老年骨折患者術后低鉀血癥風險預測模型的構建

莊曉珊 沈翠珍* 陳亞萍 陳丹 王翠娟 陳婷婷

骨折是臨床老年患者常見疾病，其發生率逐年增加[1］，低鉀血癥是老年骨折患者術后最常見的并發癥之一[2］。老年骨折患者一旦出現低鉀血癥，不僅對恢復有影響，還可能引起呼吸肌麻痹、心律失常，甚至危及生命。國內外流行病學調查顯示，老年住院患者低鉀血癥的發生率為8.9%～25.0%[3］，研究表明有低鉀血癥的患者比一般患者增加4倍的住院時間和10倍的死亡率[4］。目前有部分學者對骨折和手術引起老年患者低鉀血癥進行報道，故有必要對影響老年骨折患者術后低鉀血癥的危險因素進行分析，建立個體化預測低鉀血癥風險的列線圖模型，早期識別高危患者，制定有效的預防和干預措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年8月老年骨折患者260例為建模組，收集2019年9月至2020年7月老年骨折患者102例為驗證組。納入標準：年齡≥60歲；X線提示頸或胸或腰椎骨折、或骨盆骨折、髖部骨折（包含股骨骨折）、四肢骨折等；已采取開放手術治療。排除標準：腎功能不全、原發性醛固酮增多癥（PA）、庫欣綜合征（CS）、腫瘤、結核、甲狀旁腺亢進、臟器衰竭，微創手術，習慣性低鉀，阿爾茲海默病不能配合進食，術前有低鉀血癥者。建模隊列與驗證隊列一般資料比較，患者年齡、性別構成、受教育程度、煙酒史等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 通過萬方數據庫、中國知網期刊數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、PubMed、EMBASE和EBSCO等數據庫檢索有關低鉀血癥的文獻，并結合臨床資料，選取可能與低鉀危急值相關的危險因素納入研究，共入選16個危險因素。低鉀血癥標準：血鉀濃度為＜3.5 mmol/L，為術后1～7 d內第1次發生的低鉀血癥。應用電子病例信息系統，由骨科高級責任護士2名收集骨科病房符合納入標準的患者的病歷資料，包括年齡、性別、受教育程度、骨折部位、既往史、用藥史，手術方式、有無使用利尿劑、術前白蛋白、術前白細胞、術后1～7 d血鉀濃度，將患者臨床資料填入自制表中，另安排1名研究者負責校對。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；偏態分布計量資料用M（Q1，Q3）表示，用秩和檢驗；計數資料用%表示，用卡方檢驗或確切概率法。采用Logistic多元回歸分析老年骨折患者術后低鉀血癥發生的獨立影響因素，并建立模型，模型擬合度采用Hosmer-Lemeshow檢驗。通過ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、準確率等預測模型進行評價，并確定最佳臨界值。采用Framingham風險評分方法，采用STATA軟件繪制可視化老年骨科術后低鉀預測模型列線圖。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.3 術后低鉀血癥影響因素的Logistic多元回歸分析 年齡、既往史疾病種類、利尿劑、關節置換術、手術持續時間是老年骨折患者術后低鉀血癥的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 低鉀血癥影響因素的Logistic回歸結果

2.4 老年骨折患者術后低鉀血癥風險預測模型構建 構建發生低鉀血癥風險預測模型方程為Logit P=-4.159+1.134×年 齡+0.579×既 往 史 疾 病 種 類+1.165×利尿劑+0.932×關節置換術+2.234×手術時間。Hosmer-Lemeshow檢驗P=0.215，預測值和觀察值差異無統計學意義，表明模型擬合度較好。以Logit P為檢驗變量，以是否發生低血鉀為狀態變量，對該回歸方程進行ROC曲線分析，以約登指數最大所對應的概率值為預測模型的最佳臨界值。驗證結果顯示，ROC曲線下面積為0.859，95%CI：0.765～0.952，P＜0.05，表明構建的風險預測模型具有區分低鉀患者和無低鉀患者的能力。約登指數為0.593，敏感度為0.800，特異度為0.793，預測準確率為79.4%。見圖1。

圖1 預測老年骨折患者術后低鉀血癥風險模型的ROC曲線

2.5 老年骨折患者術后低鉀血癥風險預測列線圖 見圖2。

圖2 預測老年骨折患者術后低鉀血癥風險模型的列線圖

2.1 一般資料 建模組患者260例，男119例，女141例；年齡60～93（70.1±8.56）歲。發生低鉀血癥者40例（15.4%），未發生低鉀血癥者220例（84.6%）。其中輕度低鉀者10例，中度低鉀者29例，重度低鉀者1例，低鉀發生時間為術后1～7 d內。驗證組患者102例，男41例，女61例；年齡60～93（72.25±5.76）歲。發生低鉀血癥20例（19.6%），其中輕度低鉀者14例，中度低鉀者6例，發生時間為術后1～6 d內。

2.2 老年骨折患者術后低鉀血癥影響因素的單因素分析 年齡、骨折部位、既往史疾病種類、高血壓、降壓藥物種類、圍術期利尿劑應用、手術方式、手術持續時間、術中是否輸血是老年骨折患者術后低鉀血癥的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者單因素比較[n（%）］

3 討論

老年骨折患者術后低鉀血癥會導致患者納差、乏力，直接影響患者術后早期活動，延遲下床時間及易發生跌倒等不良事件。臥床時間的延長會導致更多并發癥的發生，從而延緩康復、增加患者住院時間和經濟負擔，嚴重者可致患者心律失常甚至死亡。故在對老年骨折術后患者的護理工作中，應全面評估患者，評估患者現存的危險因素，并針對主要危險因素采取干預措施，建立綜合性的護理和治療方案，實施正確的護理程序，從而更加有效的預防低鉀血癥的發生。

NILSSON等[5］報道高齡是發生低鉀血癥的危險因素之一，尤其是≥75歲的老年患者，這與本資料結果一致，該年齡段患者低鉀血癥發生率是＜75歲患者的3.107倍。患者增加一種合并疾病時，術后低鉀風險將增加1.783倍。隨著年齡增長，尤其是合并多種疾病時，因各種臟器代償及調整功能減退，機體對鉀代謝順應性降低，易產生血鉀紊亂，且老年人血鉀紊亂與諸多疾病及臨床用藥相互影響，一旦發生后糾正困難。此外，低鉀血癥的臨床表現較為隱匿，部分老年患者由于長期處于慢性低鉀血癥狀態，機體已經適應，癥狀常不明顯，以致未及時處理導致預后較差，甚至危及生命，因此早期預測、早期防治干預顯得尤為重要。

大量研究表明利尿劑的使用是低鉀血癥發生的危險因素，這與本資料結果一致，利尿劑使用者發生低鉀血癥的風險是未使用者的3.207倍。患有高血壓的老年人常使用多種降壓藥物，其中包括噻嗪類利尿劑。有報道老年人因用藥種類多，服藥時間長，更易發生低血鉀，是藥源性低血鉀的易患人群[6］。本資料中，老年患者大多患有≥2種基礎疾病，服用或注射噻嗪類利尿劑，肢體腫脹明顯者使用甘露醇或甘油果糖等脫水劑，故藥物的使用提高患者術后低鉀血癥的發生。因此，對伴有高血壓且使用利尿劑或脫水劑的老年患者應高度重視，術后應適當補鉀。

本資料結果顯示，接受關節置換術的老年患者發生低鉀血癥的概率更高，關節置換術患者為髖部骨折患者。有報道[7］指出骨折后失血是致骨折后電解質紊亂的原因之一，這因骨折局部出血后血容量減少所致，有學者觀察到老年髖部骨折術后常出現不同程度的貧血情況，被認為是圍術期隱性失血所致，且隱性失血是顯性失血的6倍[8］，失血的同時伴隨著血鉀的丟失，則易發生低鉀血癥。另外，術中大量輸液也可造成血液稀釋，引起患者血鉀偏低。有研究發現，血鉀水平在術中、術后、術后24 h均低于術前[9］，故有學者建議在術中使用極化液或乳酸鈉林格注射液預防因手術引起的低鉀血癥[10］。因此，在臨床上應加強關節置換術圍術期的監測，根據患者臨床癥狀、體征、病史進行及時、適量的補鉀治療，使用極化液或乳酸鈉林格注射液保護心肌細胞，改善心肌缺血，維持內環境的穩定；加強飲食及活動的宣教，并監督宣教的落實情況，以達到預防術后低鉀血癥發生的目的。

本資料結果顯示，手術持續時間＞120 min對老年骨折患者術后低鉀血癥發生影響較大，風險增加9.336倍。因術前禁食禁飲、手術時間長，未及時補充鉀離子導致攝入減少；手術可能導致酸堿平衡紊亂，如代謝性堿中毒常伴發低鉀血癥。葉輝等[11］發現手術時間長、術中大量失血及輸血可能是引起直腸癌患者術后低鉀血癥的原因之一，也有研究[12］表明血鉀的異常增加患者在麻醉手術中的風險，手術時間的延長，更易導致患者電解質的紊亂。因此，對于手術時間長的患者，術后應加強電解質的監測，必要時預防性補充鉀離子。

本研究建立的老年骨折患者術后低鉀血癥風險預測模型具有良好的區分度和精準度，列線圖為臨床識別低鉀血癥高風險患者提供了可視化工具，根據危險因素可以直觀地預測低鉀血癥發生的概率。有助于提高醫護工作者對老年骨折患者術后低鉀血癥的關注程度，并采取相應的干預措施，減少低鉀血癥的發生，提高醫療及護理質量。