Ⅰ型小兒膽管擴(kuò)張癥圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響＊

賀紅 段偉莉 張曉旭 雷燕 劉夢(mèng)

（深圳市兒童醫(yī)院普外二科，廣東 深圳 518026）

小兒膽管擴(kuò)張癥（Biliary dilatation，簡(jiǎn)稱為BD）又可以稱之為小兒膽總管囊腫，該疾病在臨床兒科中屬于比較常見的一種疾病[1]。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備不斷更新，核磁共振、三維可視化等影像學(xué)技術(shù)逐漸成熟，在臨床中的應(yīng)用也愈加廣泛。小兒膽管擴(kuò)張癥可通過膽道造影發(fā)現(xiàn)患兒擴(kuò)張的病變，其病變部位可以發(fā)生在肝內(nèi)、肝外膽道的任何部位[2]。目前，臨床上可以根據(jù)小兒膽管擴(kuò)張癥的具體病變部位、形態(tài)、數(shù)目等分為多種不同類型，且不同類型的小兒膽管擴(kuò)張癥患兒所表現(xiàn)出的臨床癥狀也有所差異[3]。手術(shù)作為臨床治療小兒膽管擴(kuò)張癥的首選方式，但由于患兒年齡較小，身體機(jī)能各方面還未完全發(fā)育；所以經(jīng)手術(shù)治療后，若不給予其有效的護(hù)理干預(yù)措施，可能會(huì)對(duì)手術(shù)療效、預(yù)后效果等造成一定影響[4]。在我院進(jìn)行手術(shù)治療的80例Ⅰ型小兒膽管擴(kuò)張癥患兒作為研究對(duì)象，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究開展時(shí)間2018年10月至2020年10月，研究對(duì)象為Ⅰ型小兒膽管擴(kuò)張癥患兒（n=80），按圍術(shù)期采取的不同護(hù)理措施分組，對(duì)照組（n=40）實(shí)施常規(guī)護(hù)理，男女占比分別為60.00%（24/40）、40.00%（16/40）；年齡1～10歲，平均（6.82±1.34）歲。觀察組（n=40）實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理，男女占比分別為65.00%（26/40）、35.00%（14/40）；年齡1～11歲，平均（6.84±1.37）歲。對(duì)比兩組患兒的性別占比、平均年齡等基線資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次參與研究的患者在經(jīng)過CT、MRI以及超聲等影像學(xué)檢查后被診斷為Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥；（2）需要采取手術(shù)治療，且不存在手術(shù)禁忌癥；（3）在研究開始前，向患兒及家屬詳細(xì)介紹了試驗(yàn)的有關(guān)內(nèi)容，患兒及家屬均同意配合研究并簽字；（4）本次研究經(jīng)過我院倫理部門的批準(zhǔn)，并在其監(jiān)督下進(jìn)行試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝、腎等重要器官不全以及嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（2）存在精神疾病或者有嚴(yán)重自閉癥的患兒；（3）中途退出研究者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包含病情監(jiān)測(cè)、健康宣教、遵醫(yī)用藥等內(nèi)容。觀察組采用加速康復(fù)護(hù)理，具體方法如下。（1）術(shù)前干預(yù)。①對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，內(nèi)容包含疾病發(fā)生機(jī)制與原因、手術(shù)方法與目的、注意事項(xiàng)、可能存在的不良反應(yīng)等；②進(jìn)行營養(yǎng)篩查，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒需給予營養(yǎng)支持，若患兒消化道功能正常可采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，來保證患兒營養(yǎng)充足，術(shù)前6 h給予患兒固體食物，術(shù)前2 h給予患兒碳水化合物飲品；③給予患兒乳果糖緩瀉劑，采用口服的方式，來對(duì)患兒的腸道進(jìn)行清潔；④在非必要的情況下，盡量減少對(duì)導(dǎo)尿管和胃腸減壓管等的使用，若患兒的病情需要，可以將導(dǎo)尿管和胃腸減壓管等帶至手術(shù)室內(nèi)，在對(duì)其進(jìn)行麻醉處理后，實(shí)施插管操作，并且在患兒的意識(shí)未完全清醒前將管道拔除[5]。（2）術(shù)中干預(yù)。①控制患兒的補(bǔ)液量，需嚴(yán)格根據(jù)患者的實(shí)際情況把控液體輸注速度、量（4～6 mL/kg.h-1），可減輕患兒的心肺負(fù)擔(dān)；②術(shù)中需要加強(qiáng)防寒保暖，保證手術(shù)室溫度適宜（24℃～26℃），對(duì)患兒未實(shí)施手術(shù)治療的部位皮膚使用保溫毯遮蓋，將術(shù)中使用的液體需要在經(jīng)過加溫處理以后方可使用溫度，溫度約保持在37℃～38℃；③在手術(shù)過程中，護(hù)理人員需要密切留意患兒的各項(xiàng)生命體征，如遇異常情況，及時(shí)告知主治醫(yī)生，協(xié)助其完成相關(guān)補(bǔ)救措施，以防不良事件發(fā)生[6]。（3）術(shù)后干預(yù)。①飲食指導(dǎo)：術(shù)后24 h，且患兒處于清醒狀態(tài)時(shí)，可飲用溫水（5 mL），若是患兒未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)或其他不適癥狀，則可每小時(shí)給予患兒5 mL溫水，直至患兒夜間進(jìn)入睡眠為止；②術(shù)后48 h，可給予患兒2 mL/（kg.h）溫水，若患兒無任何不適癥狀，可適當(dāng)增加喂水頻率，每間隔1 h給予患兒2 mL/kg溫水，直至患兒夜間入睡；③術(shù)后72 h，可給予患兒米油或營養(yǎng)液，后續(xù)逐漸過渡至半流質(zhì)食物、流質(zhì)食物。（4）疼痛干預(yù)。對(duì)患兒的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患兒的具體疼痛情況采取干預(yù)措施，可以根據(jù)患兒的不同心理需求，準(zhǔn)備動(dòng)畫片、玩具等方式，來轉(zhuǎn)移患兒的注意力，對(duì)減輕患兒的疼痛能起到一定的作用。（5）管道方面，由于患兒的整體年齡不高，在術(shù)后盡量不放置引流管，若患兒的病情必須留置引流管，在患兒的彩超檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常后，即可及時(shí)將引流管拔除[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、上呼吸道感染、切口感染、粘連性腸梗阻、吻合口瘺、胰瘺的例數(shù)。（2）檢測(cè)兩組患兒術(shù)后第2 d、術(shù)后第4 d的血淀粉酶、腹水淀粉酶。 （3）比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括了術(shù)后住院天數(shù)，首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間以及住院費(fèi)用。（4）比較兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況，使用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分表（QoR-15）來進(jìn)行評(píng)估，從心理支持，生理舒適度，情感、疼痛以及生理獨(dú)立性等五個(gè)方面來對(duì)患兒的術(shù)后早期指標(biāo)展開評(píng)定，總分值為150分，患兒的得分越高，則表明其恢復(fù)情況越好。分別對(duì)患兒術(shù)后第1 d、第3 d和第5 d這三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理，（±s）表示計(jì)量資料，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料。而各項(xiàng)臨床指標(biāo)，手術(shù)指標(biāo)以及恢復(fù)情況等計(jì)量資料則采用t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患兒在術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，觀察組術(shù)后共有4例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率率為10.00%，而對(duì)照組患兒在術(shù)后共有12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，前者明顯低于后者（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.2 對(duì)比兩組患兒術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平

兩組患兒在術(shù)后2 d的血淀粉酶、腹水淀粉酶的水平上進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，其結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在術(shù)后4 d的上述指標(biāo)對(duì)比有明顯差異，且觀察組的上述指標(biāo)均要均明顯低于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平（±s，U/L）

表2 對(duì)比兩組術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平（±s，U/L）

組別 術(shù)后2 d 術(shù)后4 d血淀粉酶腹水淀粉酶血淀粉酶腹水淀粉酶觀察組（n=40）58.02±16.37 9.76±8.94 55.97±16.26 8.72±2.05對(duì)照組（n=40）64.89±20.64 11.45±12.78 63.56±17.52 10.21±3.35 t 1.651 0.685 2.008 2.399 P 0.103 0.495 0.048 0.019

2.3 比較兩組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

兩組患兒的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比存在顯著差異，觀察組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均要更短，且首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間同樣短于對(duì)照組，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（±s）

表3 比較兩組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（±s）

組別 住院時(shí)間（d）首次排氣時(shí)間（d）首次排便時(shí)間（d）住院費(fèi)用（千元）觀察組（n=40）8.43±1.20 1.76±0.48 2.17±0.31 22.46±1.68對(duì)照組（n=40）10.95±1.47 2.63±0.50 2.77±0.30 26.04±1.87 t 8.399 7.939 8.796 9.007 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 比較兩組患兒術(shù)后QoR-15評(píng)分

兩組在術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的方面進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組的QoR-15評(píng)分評(píng)分呈上升趨勢(shì)，且觀察組在術(shù)后第1 d、第3 d以及第5 d的QoR-15評(píng)分都要顯著高于對(duì)照組，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 比較兩組患兒術(shù)后QoR-15評(píng)分（±s，分）

表4 比較兩組患兒術(shù)后QoR-15評(píng)分（±s，分）

組別 術(shù)后第1 d 術(shù)后第3 d 術(shù)后第5 d觀察組（n=40）48.62±10.02 78.92±15.07 128.62±8.67對(duì)照組（n=40）40.15±7.35 62.06±10.43 110.43±9.68 t 4.311 5.818 8.853 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

小兒膽管擴(kuò)張癥是一種以膽總管囊腫或是梭狀擴(kuò)張，同時(shí)可能伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為特帶完的膽道畸形疾病，在臨床兒科中屬于比較常見的小兒先天性疾病之一，具有較高的發(fā)病率[8]。目前，臨床上在治療小兒膽管擴(kuò)張癥時(shí)，多采用Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除術(shù)治療，但是，對(duì)于這類患者的治療而言，在術(shù)前患兒的營養(yǎng)狀態(tài)和膽道感染等因素均會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響，這種情況在惡變的患者中更加明顯，而傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備需要對(duì)患者的腸道進(jìn)行灌腸清潔，術(shù)前一段時(shí)間內(nèi)必須禁食禁飲，而且還需要留置導(dǎo)尿管和胃管等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的恐慌心理，進(jìn)而加重了應(yīng)激創(chuàng)傷，導(dǎo)致手術(shù)效果達(dá)不到理想，對(duì)術(shù)后患兒的康復(fù)速度、效果造成不同程度的影響[9]。因此，臨床有必要對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的小兒膽管擴(kuò)張癥患兒予以有效的護(hù)理干預(yù)措施。加快康復(fù)護(hù)理屬于一種新型的護(hù)理模式，是在圍術(shù)期內(nèi)采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)后，所進(jìn)行的快速化、個(gè)體化、系統(tǒng)化和全面化的護(hù)理措施，是以患者為中心，以減輕患者生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)作為護(hù)理的首要目標(biāo)，對(duì)圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行合理控制，進(jìn)而使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，促進(jìn)患者的身體康復(fù)。

本研究中，觀察組實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理后，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后4 d血淀粉酶、腹水淀粉酶水平與對(duì)照組比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；并且觀察組的手術(shù)時(shí)間，首次排氣時(shí)間以及首次排便時(shí)間均要顯著短于對(duì)照組，而住院費(fèi)用要明顯少于對(duì)照組，且術(shù)后不同時(shí)間段的恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分同樣要優(yōu)于對(duì)照組，各項(xiàng)結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因分析為：（1）加速康復(fù)護(hù)理作為一種新型的外科理念，主要強(qiáng)調(diào)的是減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，以及降低術(shù)后并發(fā)癥率、縮短患者住院時(shí)間為目標(biāo)。在實(shí)施護(hù)理的過程中，醫(yī)護(hù)人員需要根患兒的實(shí)際情況，給予患兒一系列圍術(shù)期多學(xué)科綜合護(hù)理干預(yù)措施，以此來促進(jìn)術(shù)后患兒加快恢復(fù)。（2）術(shù)前通過縮短患兒禁食時(shí)間，可降低術(shù)后患兒發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的幾率，降低患兒因饑餓所引起的不良情緒，有助于提高患兒的依從性；術(shù)后根據(jù)患兒的情況，給予患兒合理的飲食，可降低患兒因手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所引起的胰島素抵抗，有利于改善患兒的預(yù)后；同時(shí)還能促進(jìn)患兒胃腸道功能恢復(fù)。（3）術(shù)后根據(jù)患兒的實(shí)際疼痛情況，采取具有規(guī)范性的疼痛管理流程，減輕患兒的疼痛，能為患兒術(shù)后進(jìn)行早期活動(dòng)提供有利保障，減少不必要的置管，提高患兒的舒適度。（4）術(shù)后，在確保患兒安全的條件下，將引流管、導(dǎo)尿管等盡早拔除，能夠降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕患兒的不適感。

綜上所述，對(duì)于Ⅰ型小兒膽管擴(kuò)張癥圍術(shù)期治療中，實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理取得了理想的應(yīng)用效果，不僅能降低術(shù)后患兒發(fā)生并發(fā)癥的幾率，促進(jìn)患兒胃腸道功能恢復(fù)，而且還能夠減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，有利于患兒的身體康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。