阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療腦梗死的療效評價

羅美究

（臨滄市人民醫(yī)院神經(jīng)精神內(nèi)科，云南 臨滄 677000）

腦梗死作為常見神經(jīng)內(nèi)科疾病的一種，具有高致殘率、高病死率特點(diǎn)，是各種原因致腦動脈狹窄或堵塞引起的局部組織出血性及缺血性損傷。該病多見于中老年人，具有疾病突發(fā)、病情兇險、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，如果治療不及時，將引發(fā)語言障礙、意識障礙、偏癱等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥，甚至危及生命，對患者正常生活造成嚴(yán)重影響[1]。近年來，受到人們飲食及生活習(xí)慣變化、社會人口老齡化發(fā)展等因素影響，臨床腦梗死發(fā)病率呈上調(diào)趨勢，且逐漸表現(xiàn)為年輕化發(fā)展。臨床治療該病主要采取抗血小板、靜脈溶栓、血管內(nèi)介入等手段，靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時間窗，而多數(shù)患者入院后已錯失最佳時間窗。因此，臨床治療以抗血小板藥物為主，改善患者神經(jīng)功能缺損，發(fā)揮提高預(yù)后的作用。本次研究以120例腦梗死患者作為樣本對象，對阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療的臨床價值開展評估分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

時段2019年5月至2020年5月內(nèi)120例腦梗死患者，以治療方案差異性分成兩組。觀察組（60例）：男38例、女22例，年齡47～75歲，均齡（58.42±6.48）歲。對照組（60例）：由男35例、女25例組成，年齡48～76歲，均齡（58.59±6.24）歲。兩組基線資料均保持一致在研究范圍中（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》（2019），所有病例樣本均與梗死診斷指南相符，病程時間≤48 h；（2）經(jīng)影像檢查確診，且均為首次發(fā)病者；（3）事先知情本次研究內(nèi)容、風(fēng)險，具有良好配合性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知、意識障礙問題；（2）合并肝腎功能器質(zhì)性疾病；（3）對研究選擇用藥存在既往過敏史者；（4）患有血液系統(tǒng)疾病、或伴有傳染性疾病；（5）接受血管外科治療者；（6）存在腦出血者；（7）病歷資料不真實不可靠，或治療中途或隨訪失聯(lián)者。

1.2 方法

所有對象在入院后完善相關(guān)檢查，包括實驗室檢查、肝腎功能檢查等，確保無治療禁忌證，排除凝血機(jī)制異常者。

對照組：采納常規(guī)治療+阿司匹林治療方案，予以降顱壓、抗顱內(nèi)感染、脫水、腦神經(jīng)保護(hù)（依達(dá)拉奉30 mg與0.9%、100 mL氯化鈉溶液混合，靜滴，2次/d）、營養(yǎng)支持等對癥支持藥物，并給予常規(guī)吸氧等，糾正電解質(zhì)紊亂；同時積極治療合并癥，實施降壓降糖、調(diào)脂藥物，選用阿托伐他汀鈣片口服，20 mg/次，1次/d；控制患者血壓水平低于140/90 mm Hg，空腹血糖水平不超過7.0 mmol/L。在以上基礎(chǔ)上合用阿司匹林腸溶片（規(guī)格：100 mg*30片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32025931，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），口服用藥，使用劑量100 mg，每日1次，共持續(xù)用藥4周。

觀察組：對照組用藥+氯吡格雷，選擇硫酸氫氯吡格雷片（規(guī)格：75 mg*7片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000542，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司 ），口服用藥，每次劑量為75 mg，每日1次，共持續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能缺損：采納美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）開展評估，涉及到11個項目，總分值42分，分值越低代表神經(jīng)功能恢復(fù)越佳[2]。（2）臨床總療效：較治療前臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，NIHSS評分下降區(qū)間≥85%判定為顯效；較治療前臨床癥狀有一定程度好轉(zhuǎn)，NIHSS評分下降區(qū)間＜85%～≥45%判定為有效；臨床癥狀無顯著變化，IHSS評分下降區(qū)間＜45%，或病情呈加重趨勢判定為無效[3]。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)：于治療前后，采納全血粘度儀測定血漿粘度、血小板凝聚率、全血粘度等指標(biāo)。（4）凝血功能：選擇治療前后2個時段，將所采集患者靜脈血經(jīng)離心操作后，得到血清，測定以下指標(biāo)D-二聚體（D-D）應(yīng)用免疫比濁法、纖維蛋白原（FIB）應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法。（5）炎癥因子水平：選擇治療前后2個時段，以3000 r/min轉(zhuǎn)速對所采取患者外周靜脈血實施離心操作10 min，得到血清后通過全自動生化分析儀，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對以下指標(biāo)予以測定，分別有C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）。（6）對兩組治療時期不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計并對比：分別有惡心嘔吐、結(jié)膜出血、胃腸道出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

經(jīng)SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件處理，計量資料用（±s）形式表示，t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]形式表示，χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損比較

治療前，兩組神經(jīng)功能缺損評分比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組NIHSS評分明顯更低，較之對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS評分對比（±s，分）

表1 兩組NIHSS評分對比（±s，分）

組別 治療前 治療14 d對照組（n=60） 14.63±2.39 10.62±2.11觀察組（n=60） 14.41±2.33 8.36±1.15 t 0.487 0.487 P 0.626 0.629

2.2 兩組臨床治療效果比較

觀察組用藥總有效率較高，較之對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較（n，%）

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組相較對照組血漿粘度、血小板凝聚率、全血粘度均更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比（±s）

組別 血漿粘度（mPa.s） 血小板凝聚率（%） 全血粘度（mPa.s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=60） 2.13±0.16 1.89±0.19 83.39±12.25 68.16±7.35 4.56±1.71 4.23+±1.23觀察組（n=60） 2.12±0.19 1.43±0.14 82.87±11.24 55.96±6.42 4.53±1.68 3.22±1.12 t 0.311 14.441 0.242 9.683 0.137 4.702 P 0.755 ＜0.001 0.809 ＜0.001 0.890 ＜0.001

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)比較

兩組治療前FIB、D-D指標(biāo)比較（P＞0.05），觀察組在治療后以上指標(biāo)均較對照組顯著低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)對比（±s）

表4 兩組凝血功能指標(biāo)對比（±s）

組別 FIB（g/L） D-D（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=60） 3.51±0.82 2.87±0.52 0.86±0.25 0.46±0.19觀察組（n=60） 3.62±0.75 2.19±0.43 0.87±0.21 0.28±0.15 t 0.766 7.806 0.237 5.759 P 0.444 ＜0.001 0.812 ＜0.001

2.5 兩組炎癥因子水平比較

治療前兩組炎癥因子水平比較（P＞0.05），治療后，觀察組CRP、IL-6、TNF-α水平較對照組顯著低（P＜0.05），見表5。

表5 兩組炎癥因子水平對比（±s）

表5 兩組炎癥因子水平對比（±s）

組別 hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ug/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=60） 10.46±2.27 8.42±2.75 12.16±3.42 9.33±2.15 19.94±3.82 14.54±3.13觀察組（n=60） 10.39±2.35 5.55±2.54 12.29±3.16 6.51±1.27 19.81±3.76 9.76±2.74 t 0.165 5.938 0.216 8.747 0.187 8.900 P 0.868 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.851 ＜0.001

2.6 兩組不良反應(yīng)率比較

兩組不良反應(yīng)率比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且經(jīng)對癥處理后均消失，對治療無較大影響，見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)率對比（n，%）

3 討論

腦梗死作為一種常見缺血性腦血管疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因較多，病理基礎(chǔ)為腦動脈血管粥樣硬化、血栓形成等，是在各種因素下致腦動脈血管腔狹窄、堵塞，腦部血供障礙引起腦組織局限性缺血性壞死，故由有缺血性卒中之稱。腦梗死患者在發(fā)病后普遍存在一定的程度并發(fā)癥，一旦未及時進(jìn)行治療，患者致殘風(fēng)險將大大提高，進(jìn)一步威脅患者生命[4-5]。

本次研究用藥阿司匹林屬于常規(guī)抗血小板凝聚藥物，對血小板凝聚有效抑制，阻斷血栓形成，多用于心腦血管二級預(yù)防用藥中。藥物作用機(jī)制為通過結(jié)合環(huán)氧合酶多肽，降低血栓素A2合成，避免血小板凝聚，有效緩解腦部血流供應(yīng)，起到保護(hù)腦神經(jīng)的作用；同時具有抗氧化、抗自由基、抗感染的作用，進(jìn)一步對大腦功能進(jìn)行保護(hù)，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)及改善[6-7]。但對于已活化血小板抑制作用不明顯，無法阻斷環(huán)氧化酶旁路，故病情無法得到有效控制，整體療效受限。氯吡格雷是一種新型抗血小板藥物，是有效的ADP受體拮抗藥物，能與血小板表面ADP受體不可逆性結(jié)合，發(fā)揮抗血小板凝聚的作用，同時該藥物在不良腦血管事件預(yù)防中具有顯著的療效，藥物不良反應(yīng)少，安全性可保證[8-9]。本次研究結(jié)果：觀察組用藥治療總有效率較高，較之對照組（P＜0.05）；治療后觀察組NIHSS評分明顯更低，同時觀察組較對照組血漿粘度、血小板凝聚率、全血粘度均更低，且凝血功能指標(biāo)（FIB、D-D）水平均更低（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)率比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步證實，阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷臨床療效顯著，不僅改善患者血液流變學(xué)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，同時用藥安全性可保證。原因是兩種藥物聯(lián)合，可發(fā)揮協(xié)同作用，阿司匹林可快速吸收，發(fā)揮抗血小板凝聚作用，在氯吡格雷作用后，控制活化血小板，減少微栓子脫落，穩(wěn)定動粥樣硬化，從而改善血液狀態(tài)，改善患者神經(jīng)功能[10]。本次研究中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅少數(shù)出現(xiàn)惡心嘔吐、胃腸道出血等，后期經(jīng)對癥處理后所有不良反應(yīng)均消失，未對治療造成太大影響，可見，合用阿司匹林與氯吡格雷治療安全性有保障。

腦梗死后患者繼發(fā)性性腦損傷的發(fā)生及發(fā)展有多種炎性因子參與，同時也是造成腦損傷的主要因素，故降低機(jī)體炎癥反應(yīng)是該病治療的關(guān)鍵因素。CRP屬于非特異性急性時相蛋白的一種，可作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的特異性指標(biāo)，其直接參與動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展過程。如CRP水平升高可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致大量纖溶酶抑制劑生成，促進(jìn)斑塊形成，出現(xiàn)血栓，最終導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死；或者CRP可以與脂蛋白的結(jié)合，作用于不穩(wěn)定的粥樣斑塊，致使斑塊破裂誘發(fā)血栓[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體炎癥過程釋放的細(xì)胞因子IL-6與CRP存在一定相關(guān)性，IL-6是參與機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)的一種細(xì)胞因子，早期臨床癥狀的惡化與該因子水平有關(guān)，同時檢測血清IL-6水平是腦血管疾病預(yù)后判斷的重要指標(biāo)之一[12]。如，IL-6對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮雙重作用，IL-6在正常表達(dá)低水平下，能夠發(fā)揮中樞免疫介導(dǎo)以及神經(jīng)修復(fù)等功能，高水平下與神經(jīng)損傷有關(guān)。TNF-α是一種起到廣泛生物學(xué)功能的多肽類細(xì)胞因子，其在機(jī)體免疫應(yīng)答及炎癥中發(fā)揮有效調(diào)節(jié)作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛存在。如TNF-α因子能夠?qū)⒍嘈魏税准?xì)胞激活，有效提高白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子水平，從而使得血管壁上粘附大量白細(xì)胞，并滲透進(jìn)入腦細(xì)胞中，進(jìn)一步將巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等激活，生成大量炎性代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致細(xì)胞缺血凋亡。本次研究另得出：治療前兩組炎癥因子水平比較（P＞0.05），治療后，觀察組CRP、IL-6、TNF-α水平較對照組顯著低（P＜0.05）。可見，阿司匹林與氯吡格雷合用可發(fā)揮炎癥因子調(diào)節(jié)作用，下調(diào)炎癥因子水平，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕炎癥損傷，促進(jìn)腦神經(jīng)功能修復(fù)及恢復(fù)。分析如下，阿司匹林屬于該藥物為水楊酸衍生物，對環(huán)氧化酶-2的表達(dá)具有抑制作用，進(jìn)一步抑制核因子-kB活化，而該因子對IL-6、TNF-α、血管細(xì)胞間黏附因子等多種炎癥因子具有誘導(dǎo)產(chǎn)生作用，故通過以上作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)阿司匹林可抑制炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗炎功效。氯吡格雷可通過對IL-6、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)發(fā)揮抗炎功效，降低機(jī)體炎癥損傷。

綜上，對腦梗死患者臨床用藥治療中，阿司匹林+氯吡格雷治療有利于患者神經(jīng)功能早期恢復(fù)，且安全性有保證，對改善患者預(yù)后具有顯著價值。