高原地區(qū)房顫患者管理與達比加群抗凝治療的療效觀察

德吉卓嘎 劉盼晶 牛明遠 王鵬舉

（西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院心內(nèi)科，西藏 日喀則 857000）

心房顫動在臨床上是一種常見的心律失常疾病，主要因為房顫時部分血液在心房停留時間長而形成血栓，誘發(fā)栓塞風險，影響患者心臟自身代謝，因而導致加重患者心肌損傷[1]。高原缺氧環(huán)境對于心臟有明顯損壞，高原環(huán)境更易導致心房顫動。高原地區(qū)血氧飽和度明顯降低，心肌缺氧，導致繼發(fā)性紅細胞增多，血液黏稠度增加，加重排血負荷，促使心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，導致心律失常。房顫首先是快速性的心律失常，對于患病的病人，有以下兩點臨床表現(xiàn)為患者感覺心跳要快，心室率最快能達到350～550次/min；患者心率不齊，除了心跳快以外，脈律是不均齊的。觸摸脈搏的時候，主要的感覺是快兩下慢兩下，心跳的次數(shù)和數(shù)脈搏次數(shù)是不一致的，有漏掉的發(fā)生。這兩點是房顫的主要臨床表現(xiàn)，心電圖會有房顫的特征性表現(xiàn)，比如P波消失、R間期絕對不等。有規(guī)律下傳的不純房撲，比如2：1～4：1下傳的不純房撲，脈率是均衡、等比例下傳的。房顫最大的危害是容易發(fā)生栓塞，如體循環(huán)栓塞或者腦栓塞[2-3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)房顫，早期積極轉(zhuǎn)復或者早期進行抗栓的治療，是預防房顫并發(fā)癥、減少房顫危害最好的手段。本次研究將隨機選取2019年6月至2020年6月在日喀則市人民醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的高原地區(qū)房顫患者90例作為本次研究對象，研究探討達比加群抗凝治療高原地區(qū)房顫的臨床價值，現(xiàn)在總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年6月至2020年6月在日喀則市人民醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的高原地區(qū)房顫患者90例作為本次研究對象，隨機分為兩組，分別是對照組和觀察組，每組45例。對照組患者為拒絕抗凝治療接受常規(guī)傳統(tǒng)治療；觀察組在傳統(tǒng)治療的基礎上給予達比加群抗凝治療。對照組男23例，女22例，年齡45～83歲，平均56歲，病程1～5年，平均2年。觀察組男20例，女25例，年齡43～76歲，平均53歲，病程1～5年，平均2.5年。對照組與觀察組的患者和家屬均簽字接受相關治療方案,對比兩組一般資料（性別、年齡），結(jié)果均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

納入標準：（1）非瓣膜型房顫患者；（2）房顫患者統(tǒng)一采用CHA2 dS2-VASc評分表進行危險評分≥2，且無抗凝禁忌證；（3）房顫出血HAS-BLED評分風險評估＜3；（4）研究期間觀察組患者服用一種指定抗凝藥6個月；（5）未發(fā)生任何卒中。

排除標準：（1）出血風險高的患者，如出血性疾病或者血小板減少；（2）有消化道或尿道出血時，近期有外傷手術、心肺復蘇及穿刺史等；（3）肺栓塞及深靜脈史，其他嚴重疾病如嚴重肝腎肺疾病；（4）并應用其他影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)治療，主要是以控制心率、改善心肌代謝，維持穩(wěn)定血壓、血糖等進行全面治療，堅持治療6個月。

觀察組在傳統(tǒng)治療基礎上，給予達比加群抗凝治療，達比加群（規(guī)格：110 mg；批準文號：國藥準字J20130064；生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格藥業(yè)有限公司）口服110 mg，2次/d，最大劑量不超過220 mg，堅持治療6個月。

1.3 觀察指標

（1）觀察比較兩組患者治療后的凝血指標，治療后抽取患者3 mL空腹靜脈血離心分離后，對于患者的凝血指標進行檢測，包括凝血酶時間TT、部分凝血酶原時間APTT、凝血酶原時間PT以及INR。（2）觀察比較兩組患者的肝腎功能指標，治療后抽取患者5 mL空腹靜脈血，離心分離后采用血清全自動生化儀進行檢測，包括血肌酐CR、尿素氮BUN、甘油三酯以及轉(zhuǎn)氨酶。（3）比較兩組患者治療后的不良反應發(fā)生情況，包括呼吸困難、皮疹、惡心嘔吐、消化不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標對比

觀察組患者的各項指標更佳，見表1。

表1 兩組患者治療后凝血指標對比（±s，s）

表1 兩組患者治療后凝血指標對比（±s，s）

組別例數(shù) TT APTT PT INR對照組45 18.5±0.35 34±0.2 12.5±0.21 1.02±0.01觀察組45 37.5±0.24 44.8±0.5 15±0.13 1.35±0.12 t 300.3330 134.5337 67.9018 18.3838 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 對比肝腎功能指標

觀察組患者的肝腎功能指標更低，見表2。

表2 兩組患者治療后凝血指標對比（±s）

表2 兩組患者治療后凝血指標對比（±s）

組別例數(shù)血肌酐CR（μmol/L）尿素氮BUN（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）轉(zhuǎn)氨酶（U/L）對照組45 106±5.6 5.42±0.34 0.89±0.11 29±6觀察組45 95±4.3 3.78±0.25 0.65±0.05 18±3 t 10.4404 26.0686 13.3242 11.0000 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 不良反應情況對比

觀察組患者的不良反應發(fā)生率明顯更低，見表3。

表3 兩組患者治療后不良反應發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

心房顫動可以分為陣發(fā)的和持續(xù)性的，它是常見的一種心律失常疾病。據(jù)統(tǒng)計60歲以上的人群里面房顫發(fā)生率大概有1%，隨著年齡增加，患病率也在增加。房顫顧名思義就是心跳，心房跳得太快，像顫動一樣。房顫時，心房內(nèi)激動傳導的方向不一致，頻率快而且不規(guī)整，這使心房喪失了有效的收縮功能。房顫時心房的激動頻率高達300～600次/分，雖然由于房室結(jié)的保護作用可使這些激動不能全部到達心室，但是心室率（心率）仍然可達到100～160次/分，不僅比正常竇性心律快得多，而且節(jié)律絕對不整齊。心房纖顫患者心房的收縮功能完全喪失，心臟功能大約降低25%，并且容易形成左心房血栓，而一旦血栓脫落，就可能導致腦卒中或身體其他部位血栓栓塞，嚴重時導致半身不遂[4-5]。房顫主要是因為心房肌激動與被激動所形成的紊亂的心肌電總和，是由于患者機體復雜的生理和病理因素所決定的。心房顫動的主要臨床癥狀為不規(guī)則心率、胸悶憋氣、心悸、體循環(huán)栓塞等，給患者的身心帶來極大影響，已成為醫(yī)療協(xié)會和社會共同關注的問題[6]。

高原地區(qū)心律失常患者一般以多樣性病情為主，這主要是因為高原地區(qū)的空氣含氧量降低，因此，高原地區(qū)人群血液中的含氧量和氧飽和度遠遠低于平原地區(qū)，所以高原地區(qū)老年患者都有較高的心律失常發(fā)生，而且氣候環(huán)境影響預后也相對比較差。達比加群是凝血酶特異結(jié)合位點進行結(jié)合，使纖維蛋白原向纖維蛋白裂解過程受到抑制，防止血栓形成，抑制凝血酶及凝血酶誘導的血小板聚集，進而阻斷凝血瀑布及血栓形成[7]。達比加群是一種前體藥物，基本上不具有藥理學活性，服用后被患者機體吸收，生成具有活性的達比加群，從而發(fā)揮抗凝效果。達比加群屬于強效的、直接的凝血酶，具有非常好的競爭性以及可逆性。人體內(nèi)有多種機制會形成血栓，最常見的一種就是房顫患者，房顫患者可以在心房中形成小的血栓，這個血栓可以隨著血流到達頭部，引起顱內(nèi)動脈的閉塞，形成所謂的缺血性腦卒中，還有其它全身性的血栓，比如肺血栓、深靜脈血栓，這些都屬于靜脈血栓[8]。達比加群酯能夠抑制血栓的形成，因此主要適用于房顫患者可能發(fā)生腦卒中的預防，也可以用于深靜脈血栓，或者肺栓塞的預防。達比加群酯這個藥物是一個抗凝藥物，所以使用起來一定要小心，抗凝過度就容易發(fā)生出血，因此，也一定要明確達比加群酯的量和每日的口服次數(shù)需要根據(jù)具體的情況決定，也會存在有出血的風險以及腎功能不全的風險，最好是在醫(yī)師的指導下進行應用。一般初始的劑量是150 mg/次，2次/d，但是建議有高出血風險的患者，220 g/次，2次/d，因此需要根據(jù)具體的情況進行對待，提高用藥安全性[9]。1/3的房顫患者無明顯癥狀，但其危害不可小覷，由于心臟產(chǎn)生不規(guī)則顫動，無法將血液完全泵出，可造成血液淤滯心房內(nèi)形成血栓，栓子順著血液輸送到全身各處血管、器官之中，給患者帶來嚴重危害，房顫發(fā)作超過48 h易誘發(fā)腦卒中的發(fā)生，發(fā)病率高出正常人群五倍，是治療房顫的最根本原因；栓子阻塞腎動脈，造成腎梗塞；房顫患者損傷1/4心功能，造成心功能不全，進而導致房顫持續(xù)發(fā)生；對于房顫患者，心衰、房顫、腦卒中可相互促進，形成惡性循環(huán)，導致反復住院就醫(yī)，給社會經(jīng)濟造成巨大的負擔，因此，盡早進行房顫治療患者來說十分重要。本次研究數(shù)據(jù)顯示觀察組患者的凝血酶時間TT、部分凝血酶原時間APTT、凝血酶原時間PT以及INR指標更佳；發(fā)現(xiàn)觀察組患者的肝腎功能指標更低；發(fā)現(xiàn)觀察組患者的不良反應發(fā)生率更低；更加表明達比加群抗凝效果顯著，不會增加患者出血風險，安全性高。高原地區(qū)由于氣候因素房顫患病率較高，但由于交通不利，經(jīng)濟條件有限，房顫患者不能定期就醫(yī)隨訪，不能及時監(jiān)測凝血功能，因此較華法林藏區(qū)患者服用達比加群患者依從性更好，再配合正確有效的氧療方法，能有效緩解危重型心律失常，對高原地區(qū)房顫患者后期預防卒中及全身各動脈栓塞事件起著積極作用。

綜上所述，使用達比加群對于高原房顫患者進行抗凝治療，可有效調(diào)節(jié)凝血指標，降低肝腎功能的損傷，減少不良事件的發(fā)生，應用效果理想，非常具有臨床價值，值得大力推廣。