靜脈注射和口服活性維生素D3對尿毒癥性甲旁亢患者的治療效果分析

曹勝 戴淑芝 張繼來

（丹江口市第一醫院，湖北 丹江口 442700）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（甲旁亢）是尿毒癥患者常見且嚴重的并發癥類型，是以低血磷、高血鎂、高血鈣為特征的慢性代償性表現，長期甲狀旁腺增生導致形成功能自主的腺瘤[1]。尿毒癥由于腎功能不全、血鈣低、磷潴留等，可出現多組織、多器官損傷，伴隨腎功能的進一步損害，會加重高磷血癥、低鈣血癥，甲狀腺分泌大量甲狀旁腺激素，導致甲旁亢的發生。近年來，尿毒癥性甲旁亢患者實施活性維生素D3治療取得良好的療效，大部分患者病情得到有效控制。常規活性維生素D3為口服用藥，而對于病情嚴重的甲旁亢患者難以快速達到有效的血藥濃度，若加大劑量治療還存在患者依從性等問題。骨化三醇注射液是新興活性維生素D3藥物，具有耐受性好、生物利用度高等特點[2-3]。本研究選取66例本院收治的尿毒癥性甲旁亢患者進行分析，旨在探討為其實施靜脈注射和口服活性維生素D3治療的效果，現報道如下。

1 一般資料及方法

1.1 臨床資料

本調研中66例研究對象選取為2019年6月至2020年8月間我院收治的尿毒癥性甲旁亢患者。納入標準：患者均符合尿毒癥相關診斷標準[4]；接受維持性血液透析治療且病情穩定；近1個月無口服或靜脈活性維生素D3應用史；甲狀旁腺激素PTH＞300pg/mL。排除標準：腦血管意外、心衰患者；嚴重肝病、營養不良者；惡性腫瘤患者。

入選對象通過計算機產生隨機數抽樣方法分組。參考組（n=33）男性20例，女性13例；年齡48～75歲，均值（61.38±2.36）歲；平均病程（4.24±1.83）年；平均透析時間（6.29±1.77）年。探析組（n=33）男性19例，女性14例；年齡49～74歲，均值（61.49±2.15）歲；平均病程（4.38±1.75）年；平均透析時間（6.34±1.68）年。入組患者基線資料（年齡、性別、病程、透析時間）差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

參考組患者實施口服活性維生素D3治療：將骨化三醇膠丸（生產廠商：R.P. Scherer GmbH & Co.KG；藥品批號：國藥準字J20150011；藥品規格：0.25 μg*10 s）予以患者口服治療，每日晨服0.25 μg，共治療8周。

探析組患者實施靜脈注射活性維生素D3治療：將1μg骨化三醇注射液（生產廠商：HOSPIRA S.P.A.；藥品批號：H20140254；藥品規格：1 mL: 2 μg）加入2 mL生理鹽水中，在血液透析回血時，于靜脈壺中予以患者靜推治療，2～3次/周，持續治療8周。

1.3 觀察指標

比較觀察兩組患者臨床療效、實驗室指標、不良反應等。（1）臨床療效評定標準[5]：顯效為患者治療后關節痛、皮膚瘙癢、骨痛等癥消失，實驗室指標檢查結果提示正常；有效為患者關節痛等癥明顯改善，實驗室指標基本恢復正常；無效為關節痛等癥無明顯改善，實驗室指標與治療前相比無明顯差異。總有效率=[（顯效+有效）/總例數]×100%。（2）實驗室指標：治療前后分別采集患者5 mL清晨空腹靜脈血，經2000 r/min離心10 min，分離血清待測。使用生化自動分析儀（美國貝克曼）采用比色法檢測患者AKP（血堿性磷酸酶）、血磷、血鈣水平；使用上海酶聯生物有限公司提供的試劑盒，采用酶聯免疫吸附法檢測患者iPTH（血清全段甲狀旁腺激素）水平，嚴格根據試劑盒說明書進行相關操作。其中AKP正常值范圍為45～125 μ/L，血磷正常值范圍為0.87～1.46 mmol/L，血鈣正常值范圍為2.1～2.5 mmol/L，iPTH正常值范圍為12～65 pg/mL。（3）不良反應：記錄患者惡心、頭暈頭痛、腹痛、高鈣血癥和高磷血癥發生情況，不良反應總發生率=[（高鈣血癥+高磷血癥+惡心+頭暈頭痛+腹痛）/總例數]×100%。（4）癥狀評分：對兩組患者治療前、治療8周后的不寧腿、瘙癢、貧血、骨痛癥狀進行評分，各癥狀從無到非常明顯依次計分0～10分，得分越高表示患者癥狀越嚴重。（5）臨床指標：采集兩組患者清晨空腹靜脈血，檢驗并詳細記錄兩組患者血肌酐指標（Scr）、C反應蛋白（CRP）指標和尿素氮（BUN）指標值。

1.4 統計學檢驗

通過SPSS 23.0檢驗數據，以（±s）表示癥狀評分、實驗室指標等，使用t檢驗，臨床療效、不良反應行χ2檢驗，以[n（%）]表示，P＜0.05統計學意義形成。

2 結果

2.1 兩組臨床療效分析

探析組治療總有效率高于參考組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果分析[n（%）]

2.2 兩組治療前后實驗室指標水平分析

探析組患者治療8周后iPTH、AKP、血鈣水平均低于參考組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后實驗室指標水平分析（±s）

表2 兩組治療前后實驗室指標水平分析（±s）

組別 iPTH（pg/mL） AKP（μ/L） 血磷（mmol/L） 血鈣（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后探析組（n=33）730.35±191.26 336.23±133.21 130.41±55.37 107.24±15.37 1.64±0.17 1.67±0.13 2.27±0.12 0.30±0.08參考組（n=33）731.07±190.25 442.32±147.25 129.08±50.46 115.26±16.15 1.65±0.16 1.66±0.15 2.26±0.09 0.39±0.08 t 0.0153 3.0692 0.1019 2.0664 0.2460 0.2894 0.3829 4.5697 P 0.9878 0.0031 0.9191 0.0428 0.8064 0.7732 0.7030 0.0000

2.3 兩組不良反應發生情況分析

探析組不良反應發生率明顯低于參考組（P＜0.05），但兩組患者不良反應均較輕微，在停用活性維生素D3或經對癥治療后均得到緩解，見表3。

表3 兩組不良反應發生情況分析[n（%）]

2.4 兩組治療前后癥狀評分分析

兩組治療前癥狀評分結果差別無統計學分析意義（P＞0.05）；探析組患者治療8周后不寧腿、瘙癢、貧血、骨痛等癥狀評分均低于參考組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后癥狀評分分析（±s，分）

表4 兩組治療前后癥狀評分分析（±s，分）

組別 不寧腿 瘙癢 貧血 骨痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后探析組（n=33）8.72±1.26 3.81±0.87 8.42±1.23 3.95±0.72 7.65±1.24 2.54±0.83 9.02±0.37 3.19±0.48參考組（n=33）8.95±1.08 4.65±0.92 8.51±1.16 4.53±0.81 7.78±1.32 3.10±0.96 9.09±0.42 4.02±0.93 t 0.7961 3.8109 0.3057 3.0743 0.4123 2.5349 0.7184 4.5558 P 0.4289 0.0003 0.7608 0.0031 0.6815 0.0137 0.4751 0.0000

2.5 兩組治療前后臨床指標水平分析

兩組治療前臨床指標差別無統計學分析意義（P＞0.05）；探析組患者治療8周后Scr、CRP、BUN水平均低于參考組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后臨床指標分析（±s）

表5 兩組治療前后臨床指標分析（±s）

組別 Scr（μmmol/L） CRP（mg/L） BUN（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后探析組（n=33） 842.65±75.42 765.42±45.24 0.49±0.12 0.31±0.08 23.95±4.18 19.12±1.19參考組（n=33） 846.37±75.81 798.65±37.62 0.51±0.16 0.42±0.09 24.12±4.05 21.25±1.02 t 0.1998 3.2443 0.5744 5.2476 0.1677 7.8068 P 0.8422 0.0019 0.5677 0.0000 0.8673 0.0000

3 討論

尿毒癥性甲旁亢發病機制在于腎小球濾過率降低，磷潴留，腎臟合成1,25（OH）2d3下降，鈣吸收量減少，低鈣血癥加重，以致甲狀旁腺分泌亢進[6]。可導致患者高鈣血癥、骨折、骨痛等，還可能威脅患者機體多個器官系統。應積極開展有效治療，以控制病情進展。甲旁亢是腎衰竭終末期血液透析患者最主要、最常見、最嚴重的并發癥之一，伴隨透析時間延長，患者

繼發性甲旁亢的發生率也隨之增高。由于1,25（OH）

2d3缺乏在尿毒癥性甲旁亢發生、發展的過程中發揮重

要作用，故補充1,25（OH）2d3治療對于尿毒癥性甲旁

亢具有良好療效[7]。

骨化三醇即1,25-（OH）2-D3，是維生素D3最重要的活性代謝產物之一，能夠對鈣、骨的代謝發揮生物學作用，是目前繼發性甲旁亢主要的治療藥物。骨化三醇能夠直接作用于甲狀旁腺，增加其對鈣的敏感度，抑制甲狀旁腺合成分泌，有效恢復鈣調定點，同時促進小腸對鈣的吸收，升高機體血鈣水平，促進維生素D3受體合成，有效恢復甲狀旁腺的分泌調節功能，降低甲狀旁腺激素分泌量[8]。而注射給藥方法對降低iPTH、調節鈣磷代謝方面更具優勢，由于靜脈注射能夠較快達到較高的血漿濃度，更快緩解臨床癥狀，在相同劑量下，靜脈注射骨化三醇生物利用度明顯高于口服用藥，藥物起效更快，藥效更持久。此外，活性維生素D3經靜脈注射用藥患者不必吞服大量藥片，經透析靜脈給藥，患者更易接受，依從性相對更高[9]。本次研究數據表明，探析組治療總有效率明顯高于參考組，探析組患者治療8周后iPTH、AKP、血鈣水平均低于參考組，探析組不良反應發生率明顯低于參考組，兩組數據經檢驗有統計學意義（P＜0.05）。充分說明了針對尿毒癥性甲旁亢患者采用靜脈注射活性維生素D3的治療方式，能更好的改善患者臨床癥狀，有效緩解患者骨痛、瘙癢等情況，還能顯著改善患者機體血肌酐、C反應蛋白等指標。分析原因主要是由于通過注射骨化三醇治療，能較好的調節機體鈣磷代謝情況，治療尿毒癥性甲旁腺，對于甲旁腺的分泌和合成發揮良好的抑制作用，進一步提高甲旁腺對于鈣的敏感性，有效恢復患者癥狀。同時通過靜脈注射骨化三醇還能在一定程度上滋養腸黏膜，間接提高小腸對鈣的吸收率，有效提高機體血鈣濃度水平，通過反饋性效果，進一步對甲旁腺分泌激素發揮良好的抑制作用。通過骨化三醇靜脈注射治療，還能在一定程度上促進維生素D的合成，使甲狀旁腺激素分泌調節功能得到有效恢復。單獨采用血液透析治療尿毒癥性甲旁腺患者往往仍會出現骨痛、貧血、瘙癢、不寧腿等癥狀，患者生活質量受到嚴重影響，而通過靜脈注射治療患者上述癥狀均得以明顯改善，且靜脈注射治療對癥狀的緩解效果明顯優于口服治療患者。

同時本組研究針對兩組患者的臨床癥狀評分情況和尿素氮等指標展開了評價，結果證實，探析組患者治療8周后臨床癥狀不寧腿評分（3.81±0.87）分、瘙癢（3.95±0.72）分、貧血（2.54±0.83）分、骨痛（3.19±0.48）分等癥狀評分均低于參考組（P＜0.05）；探析組患者治療8周后Scr（765.42±45.24）μmmol/L、CRP（0.31±0.08）mg/L、BUN（19.12±1.19）mmol/L水平均低于參考組（P＜0.05）。說明針對尿毒癥性甲旁腺患者，采用活性維生素D3靜脈注射治療還能有效降低患者機體炎癥反應，改善患者尿素氮和血肌酐等指標值，進一步提高患者的治療效果。針對原因展開分析可知，采取靜脈注射骨化三醇治療的方式，能直接配合透析治療將藥物直接推注在血液透析管中密切相關，能進一步順應透析，有效避免出現口服制劑漏服等問題，同時按照血液透析血漿骨化三醇初始劑量的治療，采用靜脈滴注骨化三醇治療的方式，還能在一定程度上迅速達到血漿濃度最高值，相比于口服骨化三醇治療，在改善患者機體炎癥反應方面有著重要意義，通過活性維生素D3靜脈滴注治療，還能在一定程度上有效改善患者機體對磷的清除率，進一步改善由于其他因素影響，無法達到磷的充分清除情況。同時通過活性維生素D3治療，還需要注意在實際治療過程中加強針對患者的密切觀察，根據患者實際情況適當調整治療方案，密切監測患者高磷血癥、高鈣血癥等不良反應的發生情況，進一步提高患者的治療效果。

綜上所述，靜脈注射活性維生素D3治療尿毒癥性甲旁亢，與口服治療相比療效更好，可有效降低AKP、iPTH水平，維持鈣磷平衡，且不良反應輕微，具有較高的用藥安全性，臨床指導價值顯著。