巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

肖永平，劉鈞玉，王鐸霖，陳新，馬玉想

1.聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院 信息科，山東 煙臺 264002；2.山西醫(yī)科大學 基礎(chǔ)醫(yī)學院，山西 太原 030000

引言

近年來，隨著國家醫(yī)療保障制度的完善和醫(yī)療救助水平的提高，醫(yī)院的巡診和醫(yī)療幫扶任務(wù)越來越多[1-2]，但巡診和醫(yī)療幫扶工作中的藥品使用監(jiān)管和消耗追溯一直是薄弱點，執(zhí)行任務(wù)前帶走了多少藥品、任務(wù)中消耗了多少藥品、領(lǐng)用藥品的患者基本信息、任務(wù)后藥品消耗統(tǒng)計、使用流向追溯、剩余藥品的入庫和管理等各個環(huán)節(jié)，沒有全流程的信息化系統(tǒng)進行管理[3-5]。藥品手工請領(lǐng)、消耗手工登記等情況較為普遍，有的系統(tǒng)實現(xiàn)了上述部分功能，但沒有與醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）對接，無法實現(xiàn)藥品的自動請領(lǐng)和重新入庫，給藥品的院外使用監(jiān)管、領(lǐng)用追溯及患者隨訪工作帶來不便[6-9]。

針對巡診和醫(yī)療幫扶工作中藥品使用管理方面遇到的問題，本研究設(shè)計開發(fā)巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)，與醫(yī)院的HIS對接，在事前及事后環(huán)節(jié)實現(xiàn)藥品的自動請領(lǐng)及出入庫，在事中對藥品的使用流向進行監(jiān)管，并可追溯到具體患者，形成藥品在院外使用的閉環(huán)管理模式，對藥品的消耗使用進行精確管理。

1 系統(tǒng)概述

1.1 開發(fā)技術(shù)

系統(tǒng)在任務(wù)前和任務(wù)后均要鏈接醫(yī)院的HIS數(shù)據(jù)庫，采用PowerBuilder編程工具[10]和Sybase Adaptive Server Anywhere（ASA）數(shù)據(jù)庫進行開發(fā)，ASA是一個小的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)（Relational Database Management System，RDBMS）[11]，具備了RDBMS所有的基本要素，如日志、一致性等，ASA部署簡單，默認接口是ODBC、JDBC，可以方便地鏈接到醫(yī)院的HIS[12-14]，用作中小型業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫。

1.2 系統(tǒng)流程

在執(zhí)行巡診和醫(yī)療幫扶任務(wù)前，系統(tǒng)通過局域網(wǎng)接入醫(yī)院的HIS，向藥庫或門診藥房請領(lǐng)藥品。藥品請領(lǐng)時可在系統(tǒng)中按需選擇，形成申請單后向藥庫或門診藥房發(fā)出申請，藥庫工作人員根據(jù)接收到的申請單備藥，生成電子出庫單，發(fā)往巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)，系統(tǒng)接收出庫單，盤點藥品實物，賬物相符后入庫。藥庫也可以根據(jù)任務(wù)需求直接生成電子出庫單，發(fā)給所開發(fā)的管理系統(tǒng)，完成任務(wù)前的藥品準備工作。

在執(zhí)行任務(wù)過程中，藥品的發(fā)放和消耗由處方發(fā)藥功能實現(xiàn)，處方發(fā)藥時，系統(tǒng)首先記錄身份證讀卡器讀取的患者身份證號，同時記錄患者的姓名、住址、手機號碼、診斷結(jié)果等相關(guān)信息，這些信息與處方號關(guān)聯(lián)，記錄每一張?zhí)幏街械乃幤钒l(fā)放對象的基本信息，以備事后進行藥品流向追溯和隨訪問診。處方發(fā)藥具備門診醫(yī)生站的基本功能，根據(jù)需要可記錄主訴、病史、體檢、診斷等電子病歷信息，可根據(jù)庫存情況選擇藥品進行發(fā)放，錯開的處方可作廢處理。

在任務(wù)完成后，可根據(jù)所開處方統(tǒng)計分析藥品發(fā)放情況，包括每張?zhí)幏降陌l(fā)放去向及每種藥品發(fā)放流向。所發(fā)藥品的數(shù)量、流向、患者的診斷結(jié)果、個人信息等信息在數(shù)據(jù)庫中記錄備案，以備后期的審計檢查、流向溯源和隨訪問診。任務(wù)后可進行藥品的盤點，將每種藥品在系統(tǒng)中的發(fā)放數(shù)量與剩余庫存量進行比對，確定藥品消耗的準確性。非人為原因損耗的藥品要進行備注，打印情況說明并簽字留據(jù)。歸院后，將系統(tǒng)與醫(yī)院的HIS鏈接，完成退藥入醫(yī)院藥庫的手續(xù)，也可根據(jù)情況自行保存剩余藥品。醫(yī)務(wù)管理部門可在系統(tǒng)中進行藥品流向的抽檢溯源和隨訪問診。具體的工作流程如圖1所示。

圖1 巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)工作流程圖

2 數(shù)據(jù)庫表設(shè)計

ASA數(shù)據(jù)庫中有若干表，藥品的出庫單、入庫單、藥房管理、庫存等表結(jié)構(gòu)與醫(yī)院的HIS基本相同。處方發(fā)藥表Presc_info存儲每一張?zhí)幏降幕拘畔ⅲI(lǐng)藥患者的ID號，患者信息表Patients_info存儲領(lǐng)藥患者的詳細信息。在處方發(fā)藥時，患者ID由系統(tǒng)自動生成，與患者的姓名、性別、電話號碼、身份證號等信息同時保存在Patients_info表中，見表1～2。

表1 Presc_info表結(jié)構(gòu)

表2 Patients_info表結(jié)構(gòu)

3 模塊設(shè)計

巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)由請領(lǐng)藥品、處方發(fā)藥、患者登記、統(tǒng)計分析、庫存處理、溯源隨訪6個模塊組成，系統(tǒng)的模塊設(shè)計如圖2所示。

圖2 巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)模塊設(shè)計圖

3.1 請領(lǐng)藥品

3.1.1 生成申請單

在開發(fā)的系統(tǒng)中設(shè)置了藥局管理的基本功能，能夠完成藥品申請、入庫等基本功能。在醫(yī)院的HIS中設(shè)置巡診藥房，系統(tǒng)中所有藥品均以巡診藥房為依托進行管理。執(zhí)行任務(wù)前，在系統(tǒng)中選擇所需藥品的名稱、數(shù)量等項目，生成藥品申請單，發(fā)給HIS中的藥庫管理程序，藥庫或門診藥房根據(jù)申請單備藥，生成出庫單并發(fā)送給巡診藥房，準備并點驗所需藥品。請領(lǐng)藥品功能圖示例如圖3所示。

圖3 請領(lǐng)藥品功能圖示例

3.1.2 接收出庫單

系統(tǒng)接收HIS藥庫或門診藥房發(fā)送的藥品出庫單，包括藥品的出庫時間、數(shù)量、規(guī)格、金額等詳細信息，這些信息存儲在藥局管理的相關(guān)表中，包括藥品基本信息、出入庫管理等。在完成實物點驗后，接收并保存HIS發(fā)送的出庫單，生成巡診藥房的入庫單，在系統(tǒng)中詳細記錄請領(lǐng)藥品的明細數(shù)據(jù)，完成藥品的請領(lǐng)。

3.2 處方發(fā)藥

處方發(fā)藥時，用身份證讀卡器讀取領(lǐng)藥患者的身份證號，系統(tǒng)自動分配一個患者ID，輸入姓名、性別、住址、電話號碼等個人信息，根據(jù)患者主訴填寫體檢、診斷等電子病歷信息，選擇藥品后保存處方。患者個人信息會自動保存在Patients_info表中，處方信息保存在Presc_info表中。處方保存模塊有打印處方的功能，可根據(jù)需要打印處方由醫(yī)生簽字，也可讓領(lǐng)藥患者在處方背面簽字，以備檢查和追溯。處方保存前可更改所選擇的藥品，保存后不能再更改。處方發(fā)藥功能圖示例如圖4所示。

圖4 處方發(fā)藥功能圖示例

3.3 患者登記

患者登記功能融合在處方發(fā)藥功能中，開具處方的同時保存患者信息。

3.4 統(tǒng)計學分析

此功能模塊提供了多維度的統(tǒng)計分析模式，對每次執(zhí)行任務(wù)的藥品消耗情況進行統(tǒng)計：① 處方分析統(tǒng)計，統(tǒng)計所有處方的流向、患者的診斷、個人信息等情況；② 藥品分析統(tǒng)計，統(tǒng)計每種藥品的使用量、流向、對應(yīng)的診斷等信息；③ 診斷分析統(tǒng)計，統(tǒng)計巡診地的常見病、多發(fā)病，可以依據(jù)此信息有針對性地調(diào)整醫(yī)療幫扶計劃。每次巡診和醫(yī)療幫扶工作都形成詳細的藥品消耗和疾病情況統(tǒng)計表，為后期的巡診和醫(yī)療幫扶工作調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。

3.5 庫存處理

任務(wù)結(jié)束后可以在系統(tǒng)中進行藥品盤點，將剩余庫存數(shù)量填寫到系統(tǒng)中，系統(tǒng)根據(jù)任務(wù)出發(fā)時的藥品領(lǐng)用數(shù)量和每張?zhí)幏降南臄?shù)據(jù)計算出每種藥品的盤點表。對非人為原因的藥品損耗，在備注欄填寫原因，藥品盤點表打印后由帶隊領(lǐng)導和藥品管理員共同簽字并留存。剩余藥品可由醫(yī)療隊自行保存，也可生成退藥出庫單，歸院后鏈接到醫(yī)院的HIS，從巡診藥房退還到藥庫或門診藥房。

3.6 溯源隨訪

在溯源隨訪模塊中點擊每次任務(wù)的患者列表，可以顯示出該患者的個人基本信息、診斷信息和領(lǐng)用的藥物信息，采取電話隨訪的方式，詢問患者的領(lǐng)用藥品情況、藥物療效、病情康復情況，并給出后續(xù)治療的建議。將這些信息填寫在系統(tǒng)中并打印簽字，完成藥物使用溯源和患者隨訪任務(wù)。溯源隨訪功能圖示例如圖5所示。

圖5 溯源隨訪功能圖示例

4 資料與方法

4.1 一般資料

系統(tǒng)于2020年3月正式啟用，將2019年7月至2020年2月設(shè)為實施前，2020年3—10月設(shè)為實施后。實施前后各選擇4次巡診和2次醫(yī)療幫扶任務(wù)，對其中的藥品管理效果進行分析。

4.2 方法

（1）系統(tǒng)實施前：請領(lǐng)藥品通過醫(yī)院的HIS中的藥庫和藥局管理程序完成，但只能打印出庫單，醫(yī)療隊憑出庫單核對藥品，無法將請領(lǐng)藥品的數(shù)量、規(guī)格等信息以電子形式存儲。在執(zhí)行任務(wù)時，藥品的發(fā)放數(shù)量、領(lǐng)藥人的姓名、電話和地址等信息全部采用手工錄入的方式記錄在Excel表格中。事后的統(tǒng)計分析、剩余藥品重新入庫、溯源隨訪等也采用手工方式進行。

（2）系統(tǒng)實施后：全流程實行信息化的閉環(huán)管理，包括請領(lǐng)藥品、處方發(fā)藥、統(tǒng)計分析等工作全部采用信息系統(tǒng)進行；溯源隨訪功能可依托系統(tǒng)進行，在系統(tǒng)中記錄每次任務(wù)中的藥品發(fā)放溯源情況和患者的隨訪信息。

4.3 觀察指標

統(tǒng)計實施前后藥品管理的差錯情況、溯源隨訪情況，并進行比較。統(tǒng)計實施前后在系統(tǒng)易用性、工作方便性、效率提高性、數(shù)據(jù)準確性、追溯精準性5個方面的評分，并進行比較，對使用效果進行評價。

4.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)采用±s表示，采用t檢驗對組間數(shù)據(jù)進行比較；計數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 系統(tǒng)應(yīng)用效果

5.1 藥品差錯率

系統(tǒng)的應(yīng)用規(guī)范了巡診藥品的請領(lǐng)和消耗管理，所有藥品的發(fā)放有據(jù)可查，非人為原因損耗的藥品在系統(tǒng)備注原因并有簽字，藥品從請領(lǐng)、消耗、盤點到退藥入庫，實現(xiàn)了全流程閉環(huán)管理，藥品的差錯率明顯下降。手工管理模式下的溯源隨訪因無系統(tǒng)可依托，隨訪率較低，隨著系統(tǒng)的實施，藥品差錯率明顯下降（P＜0.05），見表3。

表3 實施前后藥品差錯率比較[n=220，n（%）]

5.2 溯源隨訪率

系統(tǒng)實施后溯源隨訪率為87.62%（276/315），較系統(tǒng)實施前19.68%（62/315）有明顯提升，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=92.33，P＜0.001）。

5.3 系統(tǒng)滿意度

針對系統(tǒng)方式和手工方式的每個環(huán)節(jié)，對巡診醫(yī)生、護士和藥品管理員（共30人）進行問卷調(diào)查，在系統(tǒng)易用性、工作方便性、效率提高性、數(shù)據(jù)準確性、追溯精準性等方面進行評分比較和分析，評分標準為：很好5分，較好3分，一般1分。結(jié)果表明，系統(tǒng)的使用效果較手工方式明顯提高（均P＜0.001），見表4。

表4 系統(tǒng)方式與手工方式的使用效果評分比較（±s，分）

表4 系統(tǒng)方式與手工方式的使用效果評分比較（±s，分）

組別 系統(tǒng)易用性工作方便性效率提高性數(shù)據(jù)準確性追溯精準性系統(tǒng)方式 4.47±0.34 4.56±0.62 4.21±0.53 4.81±0.26 4.81±0.26手工方式 1.65±0.81 1.76±0.93 1.61±0.38 1.43±0.64 1.43±0.87 t值 17.583 13.721 21.837 26.800 20.388 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

6 討論與總結(jié)

本文以巡診和醫(yī)療幫扶工作中藥品使用管理的難點為需求，采用PowerBuilder和ASA數(shù)據(jù)庫設(shè)計和開發(fā)了巡診及醫(yī)療幫扶用藥全流程管理系統(tǒng)，使藥品在院外使用的管理模式由粗放管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿鞒痰木毣芾怼?/p>

目前針對藥品的使用管理系統(tǒng)大都注重于藥品在醫(yī)院內(nèi)的全流程管理[15-18]，特別是SPD系統(tǒng)對藥品在醫(yī)院內(nèi)的管理已經(jīng)做到精細化[19-20]，但藥品在院外的消耗監(jiān)管還是薄弱點，本研究的創(chuàng)新性在于針對藥品的院外消耗，實現(xiàn)閉環(huán)管理，且在事前與事后均能方便對接醫(yī)院的HIS。從事前的藥品請領(lǐng)，事中的藥品處方發(fā)放、患者基本信息的登記，到事后的統(tǒng)計分析、藥品發(fā)放的溯源及患者的隨訪，全流程采用信息化管理，杜絕了藥品管理漏洞，“跑冒滴漏”的情況減少，提高了藥品管理的水平。參加巡診和醫(yī)療幫扶的醫(yī)護人員也擺脫了手工作業(yè)的方式，信息化和電子化的方式使工作效率有了較大提升。系統(tǒng)上線運行后，在每次巡診和醫(yī)療幫扶任務(wù)中使用全流程管理系統(tǒng)，藥品管理的差錯率由使用前的9.09%降低至使用后的0.91%。依托于系統(tǒng)的隨訪率也逐年提升，提升了醫(yī)院為軍和為民進行醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平。

系統(tǒng)的不足之處在于處方發(fā)藥時，患者姓名、性別、家庭住址等信息需要手工錄入系統(tǒng)，增加了巡診醫(yī)護人員的工作量，下一步應(yīng)增加自動錄入信息模塊，研究使用高拍儀拍攝身份證照片，患者所有的基本信息從拍攝的身份證照片中識別并自動錄入系統(tǒng)，減輕巡診醫(yī)護人員的工作量，使系統(tǒng)得到更廣泛的應(yīng)用。

本文針對醫(yī)療隊在執(zhí)行巡診和醫(yī)療幫扶任務(wù)中，藥品使用管理過程中遇到的矛盾問題，設(shè)計開發(fā)了信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)了藥品在醫(yī)院外使用的全流程閉環(huán)管理。藥品差錯率明顯下降，溯源隨訪率明顯提升，系統(tǒng)在應(yīng)用中得到好評，更好地促進了巡診和醫(yī)療幫扶工作的開展。