頸前路椎體致壓物復合體前移融合術治療頸椎后縱韌帶骨化1例*

張 皓 劉 華 鄒 波 張 玥 高秋明

1 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院骨科中心，甘肅省蘭州市 730050； 2 西北民族大學醫學部

頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是指頸椎的后縱韌帶發生異位骨化致頸椎管狹窄，骨化物壓迫脊髓、神經而出現的肢體感覺和運動功能障礙的一種頸椎退行性疾病[1],常需手術治療以解除其對脊髓和神經的壓迫。目前治療OPLL常用術式包括頸前路椎體次全切除融合術(Anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、前路頸椎間盤切除融合術(Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)、頸后路椎板切除術和椎管擴大成形術，其各有優勢及不足，目前對手術方式的選擇仍缺乏共識。2018年以后，史建剛等[2]報道了其通過頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術(ACAF)治療68例OPLL患者，均取得了較好的臨床療效。但目前臨床報道并不多見，現將我院收治的1例經ACAF手術治療的OPLL患者結合文獻復習做如下報道。

1 病例資料

患者男，60歲，主因四肢麻木無力6年余，加重伴活動受限12h入院?；颊哂?年前無明顯誘因開始出現四肢麻木無力，伴有頸肩部疼痛、酸困不適，以左側肢體為重，休息后可好轉?；颊弋敃r未予重視及治療。12h前突發四肢麻木無力加重伴活動受限，無法正常行走，伴有頸肩部疼痛及活動受限，仍以左側為重。遂就診于我院急診科，急診行頸椎MRI檢查提示(見圖1a)：頸6、7后縱韌帶骨化并椎管狹窄，同平面脊髓受壓。請我科醫師會診后以“頸脊髓損傷、頸椎病”收住入院。入院查體：脊柱生理曲度左側存在，無明顯側彎、后凸畸形。頸椎前曲、后伸及旋轉活動受限，頸5～7棘突間、棘突旁壓痛，胸、腰椎各棘突間、棘突旁無明顯壓痛。雙側臂叢牽拉實驗陰性，壓頸實驗陽性。四肢麻木、感覺減退，以左側肢體為重。雙上肢肌張力正常，雙下肢肌力增高，肌力對比檢查結果如下(左/右)：三角肌(Ⅳ級/Ⅳ級)、肱二頭肌(Ⅲ級/Ⅲ級)、肱三頭肌(Ⅱ級/Ⅲ級)、伸腕肌(Ⅰ級/Ⅱ級)、屈指淺肌(Ⅰ級/Ⅱ級)、屈指深肌(Ⅰ級/Ⅱ級)、拇指伸肌(Ⅰ級/Ⅱ級)、拇指屈肌(Ⅰ級/Ⅱ級)；臀大肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、髂腰肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、股四頭肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、股二頭肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、內收肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、頸前肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、小腿三頭肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、踇長伸肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、踇長屈肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、趾長伸肌(Ⅰ級/Ⅳ級)、趾長屈肌(Ⅰ級/Ⅳ級)。雙側肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射正常存在。雙側膝腱反射、跟腱反射亢進，雙側髕陣攣、踝陣攣可疑陽性。雙側Hoffmann征陰性，雙側Babinski陽性。術前JOA評分為10分，VAS評分為5分。行頸椎CT檢查提示(見圖1b)：頸6椎體后緣骨化物移入椎管內，致相應平面椎管狹窄。入院完善相關檢查檢驗后明確診斷為：(1)頸脊髓損傷(不全癱，Frankel B級)；(2)頸椎后縱韌帶骨化癥(頸6、頸7)。

2 手術治療

手術過程：麻醉成功后，患者取仰臥位，頸部維持于后伸位，常規消毒、鋪無菌巾單。平頸5～6椎間隙平面右側頸橫紋做橫行切口，長約4cm，依次切開皮膚、皮下和頸闊肌，沿血管鞘和內臟鞘間隙進入直至椎前筋膜，切開椎前筋膜直達前縱韌帶，C形臂X光機透視定位頸5～6椎間隙。顯露頸5、6、7椎體，安裝椎間撐開器將頸5～7椎間隙撐開，切除頸5～6、6～7椎間隙髓核、纖維環、終板等椎間盤組織，探查見頸6～7椎間隙髓核脫入椎管內、雙側鉤椎關節增生、椎間孔狹窄，神經剝離子取出脫出的髓核組織，用刮勺去除上下終板軟骨面，暴露骨性終板，創造良好的植骨創面，且用刮勺及椎板咬骨鉗咬除增生的鉤椎關節，擴大雙側椎間孔，徹底清理壓迫脊髓、神經根的椎間盤組織和增生的骨質，充分行椎管及神經根管減壓。磨鉆沿頸6椎體雙側邊緣開槽，完整游離頸6椎體，并切除頸6椎體前緣骨質約4mm，選擇合適大小的椎間融合器，嵌合于頸5～6、6～7椎間隙部位，椎間融合器表面略低于頸5、7椎體前緣。取出椎間撐開器，選擇合適長度和大小的頸前路鋼板行頸前路內固定，確定鋼板的固定位置，以雙側頸長肌為界，避免鋼板歪斜。螺絲釘分別固定于頸5、6、7椎體近上下終板的皮質骨，螺釘方向垂直于椎體表面，平行于上下終板，提拉頸6椎體螺釘，見頸6椎體整體向前方移位約4mm。C形臂X光機透視見椎間融合器緊密嵌合于頸5～6、6～7椎間隙，頸6椎體前移滿意，內固定植入位置良好。徹底止血后，沖洗傷口。傷口內放置橡皮引流管1根。清點敷料和器械數目清楚后，逐層關閉傷口。術后頸椎MRI檢查提示(見圖1c)：頸5～7椎體內固定術后，骨化物較前明顯前移，椎管內未見明顯壓迫。頸椎CT提示(見圖1d)：頸5～7內固定術后改變，未見椎管內明顯異常，未見明顯椎管狹窄。手術效果滿意?；颊咝g后3個月于我院門診復查，JOA評分為13分，VAS評分為1分。

圖1 患者影像學資料

3 討論

OPLL發病原因復雜，發病機制目前未能明確。據大量文獻報道，該病具有明顯的區域分布和種族差異特點，與遺傳、生物學、內分泌代謝及生活習慣等因素有關[3-4]。該病在亞洲人群中發病率相對較高，達2.4%，其中在30歲以上人群中，日本人的發病率最高，為1.9%～4.3%，韓國人為3.6%，我國為1.6%～1.8%[5]。20世紀60年代，日本學者Tsukimato首次提出將OPLL據影像學表現分為4型:(1)局灶型:單個后縱韌帶骨化病灶僅累及單個椎間隙；(2)節段型:多個單個后縱韌帶骨化病灶,每個僅累及單個椎間隙；(3)連續型:單個后縱韌帶骨化灶累及多個椎間隙；(4)混合型:以上3種類型的混合。

OPLL臨床表現差異很大，其癥狀分為3類：(1)頸脊髓?。核闹败|干感覺、運動功能障礙；(2)頸神經根病：上肢疼痛或其他感覺異常；(3)軸性癥狀：頸痛、頸僵。其診斷屬于影像學診斷，主要依靠CT及MRI表現，結合患者的臨床癥狀，可明確診斷。OPLL病情進展緩慢，早期可無明顯癥狀，故在早期確診時一般采用非手術對癥治療。當患者出現明顯的臨床表現時，往往其后縱韌帶骨化較為嚴重，致相應平面頸椎管繼發性狹窄及脊髓受壓，常引起四肢及軀干感覺、運動功能障礙，此時需及時行手術治療，解除骨化物帶來的頸脊髓壓迫，最大限度恢復其神經功能。目前治療OPLL的手術方式主要包括頸前路手術、頸后路手術及頸前后路聯合手術。其中前路手術包括ACDF可直接切除骨化的后縱韌帶，恢復頸椎正常的生理曲度，但其不能完全將骨化物切除，導致脊髓減壓不充分[6]。ACCF是直接切除骨化物，從而達到脊髓直接減壓的目的，但由于其手術操作難度大，技術要求高，臨床上較難掌握和應用。ACAF是通過將頸椎椎體及骨化物作為一個整體進行前移，達到在不直接切除骨化物的前提下，恢復椎管正常容積和脊髓減壓的效果[7]，且該術式避免了脊髓后移和直接切除骨化物帶來的諸多并發癥，手術風險更低，減壓范圍更廣。頸后路手術則包括椎板切除術和椎管擴大成形術。椎板切除術是較早應用于治療OPLL的手術方式，是通過切除病椎的椎板使受壓的脊髓有更大的空間向后飄移，從而達到減壓的目的。椎管擴大成形術則是一種改進的椎板切除術，其減壓的機制和椎板切除術大致相似。但這兩種術式均為間接減壓，并不能從根本上去除導致脊髓受壓的骨化物，且難以阻止骨化物進一步增大，并存在較大的頸5神經根麻痹風險[8]。前后路聯合手術則是結合了前路手術直接減壓和后路手術間接減壓的特點，但其手術時間長且創傷大，手術的風險也相應增加，很難在臨床上普遍開展。

綜上所述，現階段對治療OPLL的最佳手術方式尚無統一共識，各類手術方式均有其優勢和不足，在選擇手術方式的時候應充分考慮患者的病情及術者的能力，選擇對患者最合適的手術方式。本病例選取ACAF手術治療OPLL取得了較好的臨床療效，且有其自身明顯的優勢，為臨床治療方式提供了一個新的選擇。