多學科疼痛管理模式在胸腔鏡肺葉切除患者中的應用

余曉娟

天津市第一中心醫院 300192

近年來，我國醫療技術日新月異，胸腔鏡手術具有預后好、創傷小等特征，在很多手術科室疾病治療中得以普及。相關研究顯示，術后疼痛作為復雜的心理和生理反應，主要是機體受到傷害性刺激而導致的，對疾病的出現、發展以及轉歸存在直接和較大的影響[1]。手術本身、手術中的韌帶牽拉、手術后的引流管放置等都會引發相關炎癥，并在中樞易化的影響下增加患者的疼痛感。所以，加強對胸科手術患者術后疼痛的干預和管理至關重要。目前，我國外科手術量很大，患者對術后鎮痛的需求不斷增加，盡管術后鎮痛具有多年發展歷史，但仍然采用科室管理模式，不同科室間沒有交流，獨立運行，具有很多問題，對術后疼痛治療具有不利影響。隨著多學科協作的多模式鎮痛管理(pain management multi-disciplinary team，pMDT)的提出，術后疼痛管理質量顯著提升[2]。pMDT 由固定的專家及相關學科共同構建工作組，對于不同患者的疼痛進行討論后，制定有效的臨床治療模式[3]，旨在引導不同的作用機制一起發揮協同作用，緩解疼痛感，提高預后質量。所以，此次研究針對兩組圍術期患者采用不同的疼痛管理，對比兩組患者的鎮痛成效等。具體報道如下。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 通過方便抽樣法，將2020年6月—2021年4月在本院接受胸腔鏡肺葉切除術治療的90例患者根據時間先后順序分成對照組與實驗組，各45例。選擇標準：(1)手術時間超過1h；(2)年齡在19～69歲；(3)分級為1～2級(美國麻醉醫師協會制定的分級標準)；(4)擇期行胸腔鏡肺葉切除術(全麻)；(5)不存在意識和交流障礙，可以理解疼痛數字評分法(NRS)；(6)術后2d以上攜帶靜脈自控鎮痛泵(PCIA)。剔除標準：(1)術后被轉進ICU的患者；(2)合并惡性腫瘤、糖尿病等病癥。此次研究滿足《赫爾辛基宣言》條件。實驗組中女19例、男26例，平均年齡(51.8±8.0)歲。對照組中女24例、男21例；平均年齡(56.2±13.7)歲。對比兩組患者的性別與年齡等常規資料，不存在統計學差異(P>0.05)，可比性強。

1.2 方法

1.2.1 對照組：在患者圍手術階段，護理人員、主管和麻醉醫生應采取常規指導、宣教和評估方法。在手術過程中，實施靜吸復合全身麻醉：通過麻醉誘導，對患者靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg、異丙酚 1～2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg。手術過程中，為了讓患者處于較好的麻醉狀態，科學使用0.8～1.5MAC七氟醚，讓患者的氧流量保持為1L/min。在手術過程中，鎮痛選擇鹽酸瑞芬太尼 4～6mg/kg，手術結束后戴好PCIA開展術后鎮痛工作，并積極隨訪。

1.2.2 實驗組：在常規治療護理基礎之上選擇多學科協作鎮痛管理。見表1。

1.3 觀察指標 (1)病房護士對患者手術后的住院時間、下地時間和拔管時間進行記錄。(2)麻醉護士對患者手術后3d以內所使用的PCIA中舒芬太尼進行統計。(3)麻醉護士通過活動或者靜息狀態疼痛評分表(NRS)對患者手術后2d的靜息或者活動疼痛打分。(4)對患者手術后2d的惡心嘔吐、頭暈等并發癥進行記錄。

2 結果

2.1 兩組患者活動與靜息狀態NRS得分對比 兩組患者術后第1天、第2天活動與靜息狀態分數對比，不存在統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后舒芬太尼用量對比 實驗組舒芬太尼用量為(84.1±27.5)μg，少于對照組的(165.0±31.1)μg。兩組對比存在統計學差異(t=13.240，P<0.001)。

2.3 兩組患者其他康復指標對比 實驗組患者的住院時間、引流管拔出時間、術后并發癥發生率均優于對照組患者，存在統計學差異(P<0.05)。具體見表3。

表1多學科協作鎮痛管理模式操作流程

表2兩組患者活動與靜息狀態NRS得分對比[M(Q1，Q3)，分]

表3兩組患者其他康復指標對比

3 討論

此次研究表明，對行胸腔鏡肺葉切除術患者實施pMDT，有利于提高恢復質量與水平。目前，疼痛作為人類血壓、呼吸、脈搏以及體溫后的第五大生命特征[4]，其重要性不言而喻，而pMDT的實施有利于引導醫護人員正確認識并緩解患者的疼痛，進而為患者創造更加安全、優質的醫療氛圍。術后疼痛會提高患者的抑郁、焦慮等負面情緒，增加并發癥發生率，最終對患者的轉歸和康復產生較大的負面影響。相關文獻顯示，術后疼痛在很大程度上提高手術應激反應程度，增加患者肌肉痙攣與胃腸道反應程度，甚者會造成器官功能困難，增加康復時長[5-6]。所以，實施多學科合作管理，有利于緩解患者疼痛癥狀，加快康復步伐。

pMDT有利于在患者疼痛發生的不同階段產生阻滯作用。此次研究表明，實驗組患者術后的舒芬太尼用量低于對照組(P<0.01)。為肺部手術患者實施常規靜息復合麻醉，在手術中或手術后大量使用止痛藥，會在很大程度上損害患者免疫系統與功能，增加應激反應，妨礙患者正?；謴汀５?，患者手術過程中配合使用椎旁與肋間神經阻滯、術后自控靜脈鎮痛泵等手段，有利于在疼痛發生不同階段發揮阻滯作用，徹底阻斷患者創傷位置的感覺神經，讓患者降低對舒芬太尼等藥物的依賴，并大大降低服用藥物后的不良反應。再者，在患者急性疼痛階段，醫生多會采用口服止痛藥來補救，這也會減少阿片類藥物的運用。王健等[7]研究顯示，多模式鎮痛會減少單藥物依賴程度，降低藥物不良反應，提高鎮痛作用，這與本次研究結論、與盧帆等[8]研究結論相符，并在很大程度上表明了多模式鎮痛對患者術后康復的作用。

pMDT 有利于優化患者快速康復體驗效果。對比兩組患者術后并發張發生情況，因為實驗組患者在實施pMDT模式后大大降低了對舒芬太尼藥物的依賴，減少阿片類藥物的副作用，患者術后惡心嘔吐、頭暈等并發癥發生率顯著降低(P< 0.05)。其次，護理人員科學指導患者術后飲食與第一次下床活動，也能降低頭暈等并發癥發生率，患者頭暈、惡心嘔吐等并發癥發生率降低了，也會反過來提高下床活動成效，加快康復步伐。這與孫建華等[9]研究結論相符。對比兩組患者術后前兩天的活動和靜息疼痛分數，不存在統計學差異(P>0.05)，究其原因：對照組患者手術后的舒芬太尼使用量高于實驗組，這會降低患者疼痛感，如此一來，對比兩組患者術后疼痛分數不存在統計學差異。就胸科手術患者來說，引流管的拔除時間也會影響患者快速康復成效，此次研究中，實施了pMDT的患者術后住院時間、引流管拔除時間顯著減少(P<0.01)，究其原因：高質量的鎮痛效果、術前宣教也會提高患者早期下床活動質量，引導患者科學咳嗽會提高肺復張質量，加快胸腔積液引流速度和水平，從而縮短引流管拔出時間。

綜上所述，針對胸腔鏡肺葉切除術后患者，pMDT多學科多模式鎮痛的作用巨大，各成員分工明確，有利于及時發現患者存在的問題，并結合實際情況制定行之有效的治療護理對策，提高了患者治療與恢復質量，維護醫患關系和諧，具有臨床推廣價值。