探討血栓彈力圖對膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的早期預測價值*

楊 靜 王 峰 王植榮 于巧亞

河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北省滄州市 061001

人工全膝關節(jié)置換術(Total knee arthroplasty，TKA)是治療晚期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的有效方法，可改善患者的關節(jié)運動功能，控制疼痛，提高生活質量，目前被廣泛應用。下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是TKA術后常見嚴重并發(fā)癥之一。雖在TKA后臨床行常規(guī)抗凝，但仍有部分患者出現(xiàn)DVT。DVT不僅可導致相應部位的組織缺血，一旦栓子脫落，還可引起致命性肺栓塞[1]。血栓彈力圖(Thromboelastography，TEG)能對凝血和纖溶系統(tǒng)進行整體、連續(xù)、全面監(jiān)測和評價分析，能準確反映患者凝血全貌，及時發(fā)現(xiàn)DVT高風險患者，并指導臨床及時調整藥物[2]。張星晨等[3]研究顯示，TEG預測血液高凝狀態(tài)比D-二聚體、活化部分凝血酶時間更準確，髖、膝關節(jié)置換術后第1天開始血栓彈力圖參數(shù)即出現(xiàn)顯著變化。本研究通過回顧分析64例接受膝關節(jié)置換術治療患者的TEG檢測結果，探討血栓彈力圖參數(shù)對TKA術后DVT預測的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年11月我院收住院的450例行TKA患者，將32例術后14d內發(fā)生DVT患者設為血栓組，余下的418例未發(fā)生DVT患者用隨機數(shù)字表法抽取32例設為對照組。血栓組：男15例，女17例；平均年齡(51.81±13.27)歲；平均身高(164.41±9.74)cm；平均體重(65.94±11.38)kg。對照組：男14例，女18例；平均年齡(56.94±11.43)歲；平均身高(166.25±8.97)cm；平均體重(67.13±12.80)kg。兩組患者在性別、年齡、身高、體重等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：均滿足膝骨關節(jié)炎的診斷標準且符合手術適應證[4]，并初次接受單側全膝關節(jié)置換術；血栓組32例患者均滿足下肢深靜脈血栓診斷標準[5]。排除標準：有凝血障礙性疾病以及其他血液系統(tǒng)疾病的患者；術中輸血或者輸血小板患者；曾長時間使用抗凝、抗血小板聚集和纖溶等藥物者；惡性腫瘤患者；患有嚴重肝腎功能不全、合并嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病；既往有靜脈血栓相似疾病者，或術前彩超檢查發(fā)現(xiàn)DVT患者。

1.3 方法 通過單因素分析，比較兩組患者的血栓彈力圖參數(shù)，將差異有統(tǒng)計學意義的指標繪制ROC曲線，分析血栓彈力圖參數(shù)是否對TKA術后DVT形成有預測價值。術前及術后第1天行血栓彈力圖檢測：采用血栓彈力圖檢測儀(美國Haemoscope公司的TEG5000型)測定以下指標：反應時間(reaction time，R)、凝血時間(kinetic time，K)、血塊強度(maximum amplitude，MA)、凝固角(Angle角)、LY30。術后第1天抽血完成后開始規(guī)范給予注射用依諾肝素鈉(成都百欲制藥股份有限公司，國藥準字H20150010)抗凝治療，4 000U皮下注射，1次/d，療程14d，如發(fā)生DVT立即調整治療方案。

2 結果

2.1 兩組血栓彈力圖參數(shù)分析 血栓組術前的R值、K值、MA值、Angle角、LY30與對照組比較均無顯著差異(P>0.05)，血栓組術后第1天的R值、K值均顯著低于對照組， MA值、Angle角均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組術后第1天的LY30比較無顯著差異(P>0.05)。血栓組R值、K值、MA值、Angle角術后第1天與術前的差值與對照組的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組LY30術后第1天與術前的差值比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1兩組血栓彈力圖參數(shù)比較

2.2 血栓彈力圖相關參數(shù)預測膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的ROC曲線 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術后第1天血栓彈力圖參數(shù)R值、K值預測膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成ROC曲線下面積分別為0.208、0.374(P>0.05)；血栓彈力圖參數(shù)MA值、Angle角預測膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成ROC曲線下面積分別為0.800、0.766(P<0.05)，此時MA值最佳截斷值為67.50，對應靈敏度、特異度分別為0.656、0.844；Angle角最佳截斷值為72.05，對應靈敏度、特異度分別為0.719、0.812。見圖1和表2。

圖1 TKA術后第1天血栓彈力圖參數(shù)預測DVT形成的ROC曲線

表2TKA術后第1天血栓彈力圖參數(shù)預測DVT形成的ROC曲線分析

3 討論

TKA術是膝骨關節(jié)炎晚期患者的主要治療方法，而DVT是TKA術后最常見并發(fā)癥，一旦血栓脫落可導致肺栓塞，嚴重威脅患者生命，也是TKA術后死亡的重要因素之一。部分DVT的形成癥狀較隱匿，報道顯示[6]：50%～80%的DVT無臨床表現(xiàn)，故目前臨床需要敏感的監(jiān)測指標來早期識別DVT高危患者，并對DVT形成進行早期預防。

TEG可反映全血的凝血及纖溶能力，與常規(guī)凝血功能檢測方法不同，TEG可以動態(tài)的準確反映患者體內從凝血開始到血塊形成到穩(wěn)定的凝血全貌。研究指出TEG既能夠發(fā)現(xiàn)術后DVT高危患者，又能夠對抗凝過程進行全面監(jiān)測[7]，其主要參數(shù)：(1)反應時間(R值)：指血樣開始運作到第一塊可檢測到的血凝塊所需時間，反映凝血因子活性，R值降低提示患者處于高凝狀態(tài)；(2)凝血時間(K值)：指血凝塊的形成時間，反映纖維蛋白原功能，K值降低提示患者高凝狀態(tài)，與R值比較K值臨床價值較小[8]；(3)Angle角：指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線所形成的夾角，反映血栓形成的速度，Angle角越大代表患者纖維蛋白原與血小板功活性越高；(4)最大振幅(MA值)：測定了纖維蛋白血栓形成的最大強度，反映血小板和纖維蛋白的最大動力性質，是評價患者內在血栓活性的主要指標[8]；(5)LY30：指MA值確定后30min內血凝塊溶解剩余的百分比，反映纖溶過程。因此TEG是目前能夠準確發(fā)現(xiàn)患者高凝狀態(tài)的可靠及有效的指標之一。

DVT的形成與凝血功能紊亂直接相關，本文結果顯示，血栓組與對照組術前的TEG參數(shù)R值、K值、MA值、Angle角、LY30均無顯著差異(P>0.05)，但血栓組與對照組術后第1天TEG參數(shù)R值、K值、MA值、Angle角較術前均有顯著差異(P<0.05)，提示患者于術后第1天開始即已經出現(xiàn)高凝狀態(tài)。血栓組術后第1天的R值、K值均顯著低于對照組(P<0.05)，且血栓組術后第1天的MA值、Angle角均顯著高于對照組(P<0.05)，說明術后1d通過TEG檢測R值、K值、MA值、Angle角四個參數(shù)與血栓形成與否相關。本文進一步分析，發(fā)現(xiàn)術后第1天血栓彈力圖參數(shù)MA值、Angle角預測膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的ROC曲線下面積分別為0.800、0.766，提示術后第1天血栓彈力圖的MA值、Angle角對膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成預測價值。本文中TEG參數(shù)的LY30在兩組的對比中以及各組的術前、術后對比中均無顯著改變(P>0.05)，這可能與為了減少術后出血于手術結束時應用氨甲環(huán)酸注射液有關，LY30反映纖溶過程，而氨甲環(huán)酸是具有抑制纖溶作用的抗纖溶藥物，所以使用氨甲環(huán)酸可以抑制患者術后血液的纖溶亢進[9-10]。

綜上所述，TKA術后患者會出現(xiàn)凝血功能紊亂，本文通過分析患者術前、術后第1天的TEG參數(shù)變化情況，及與DVT發(fā)生的相關性，認為TKA術后DVT形成之前會表現(xiàn)出高凝及高纖溶狀態(tài)，術后第1天的MA值、Angle角明顯升高可預示著膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的出現(xiàn)，值得引起重視。本研究還需繼續(xù)增加樣本量，選取較多的時間點檢測血栓彈力圖來進一步證實。