基于外科手術的肌瘤密閉旋切袋預防子宮肌瘤剔除術所致的組織播散種植效果及并發癥研究*

盧淑芳 歐陽曉玲 陳 曉

江西省安遠縣人民醫院婦科 342100

子宮肌瘤是一種良性腫瘤，其中30～50歲女性發病率較高，由于該病早期無明顯癥狀，若未及時發現并治療，其在后續治療過程中可能對患者的日常生活及身體健康造成一定影響[1-2]。目前子宮肌瘤發病機制不明確，性激素、正常肌層細胞病變等均會誘發子宮肌瘤[3]。現臨床上以手術為主要治療方式，傳統開腹下行子宮肌瘤剔除術等均為主要手術方式，其中腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術具有創傷小、出血較少等優點，但仍會出現并發癥等情況，影響患者預后[4-5]。基于腹腔鏡手術及自制肌瘤密閉旋切袋輔助下行子宮肌瘤剔除術則是將需要切除肌瘤置于自制密閉旋切袋內，形成一個密封環境，并借助粉碎機粉碎肌瘤組織，達到完整清除肌瘤組織的目的，但該手術預后效果、安全性等方面仍需行相關研究。基于此，本研究旨在觀察基于外科手術的肌瘤密閉旋切袋預防子宮肌瘤剔除術所致的組織播散種植效果及并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年6月—2021年6月收治的子宮肌瘤患者60例為研究對象。納入標準：(1)均符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[6]中相關診斷標準，并經盆腔超聲等檢查確診為子宮肌瘤的患者；(2)均接受腹腔鏡下治療；(3)均意識清楚，無精神障礙類疾病者；(4)患者及家屬均自愿并簽署手術同意書。排除標準：(1)伴有肝腎或其他重大器官障礙者；(2)凝血功能障礙者；(3)伴有嚴重心臟類疾病導致手術不耐受者；(4)術中同時行子宮肌瘤剔除術以外的手術操作者；(5)患者處于妊娠或哺乳期；(6)伴有其他惡性腫瘤的患者；(7)患者無法堅持隨訪；(8)存在子宮手術史的患者。隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。其中觀察組患者年齡27～44歲，平均年齡(35.56±3.46)歲；病程4～18個月，平均病程(15.89±6.73)個月；肌瘤直徑3.14～9.07cm，平均肌瘤直徑(5.78±1.19)cm；肌瘤數目2.12～6.37個，平均肌瘤數目(4.14±1.33)個；肌瘤部位：漿膜下肌瘤10例、肌壁間肌瘤13例、黏膜下肌瘤7例。對照組患者年齡28～46歲，平均年齡(36.21±3.13)歲；病程3～20個月，平均病程(16.01±6.57)個月；肌瘤直徑3.47～9.28cm，平均肌瘤直徑(5.92±1.03)cm；肌瘤數目2.24～7.09個，平均肌瘤數目(4.24±1.54)個；肌瘤部位：漿膜下肌瘤9例、肌壁間肌瘤15例、黏膜下肌瘤6例。兩組一般資料比較均無明顯差異(P>0.05)，有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均在飲食指導下控制飲食，告知患者術中會使用粉碎機進行肌瘤粉碎術，術后可能存在良性或惡性瘤體在腹盆腔內播散或種植危險及相關健康宣教，術前均行常規檢查，清理患者陰道，并在術前30min置入導尿管。

對照組給予常規腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術治療，其具體步驟為：(1)協助患者取截石位，保持頭底腳高的姿勢，常規全麻后，在患者臍周部位做長度為1.0cm左右的切口，置入腹氣針，建立壓力為10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)的二氧化碳(CO2)氣腹，采用四孔法的方式置入腹腔鏡，結合術前超聲等檢查結果在鏡下觀察盆腔情況，確定肌瘤位置和數目，在患者下腹部的右側麥氏點及左側相對應位置取0.5cm切口進行穿刺，在左側穿刺孔上8cm再取1cm穿刺孔，之后放入相應器械，仔細觀察肌瘤大小、數量與子宮粘連情況，在子宮肌瘤周圍部分注射垂體后葉素2U，使用單極電凝鉤在肌瘤最明顯部位進行切開分離，同時使用肌瘤鉆將肌瘤牽引出來，并及時將部分肌瘤組織送往病理科進行病理學檢查。完整切除肌瘤組織后，使用雙極電凝鉗對子宮創面行局部止血，使用可吸收線對瘤腔肌層、漿肌層行連續縫合。(2)子宮切口縫合完畢后，將左下腹上切口擴大至1.5～2cm，放置肌瘤粉碎器，在腹腔內粉碎肌瘤取出。觀察手術創面是否存在滲血、出血等情況并進行相應處理，觀察完畢，為患者置入引流管進行引流。常規縫合皮膚切口并結束手術。

觀察組基于腹腔鏡手術及自制肌瘤密閉旋切袋輔助下行子宮肌瘤剔除術治療，其具體步驟為：(1)首先將橡膠手套的拇指、中指的指尖端用1-0絲線縫合留線待用。(2)協助患者取膀胱截石位，常規麻醉消毒鋪巾后，同對照組采用四孔法進行穿刺，建立氣腹，鏡下觀察盆腔內具體情況。在子宮肌層肌瘤底部注入2U垂體后葉素，后使單極電凝鉤在肌瘤最突出的表面行縱向同等長度切口，依次切開子宮漿膜層、肌層，直至肌瘤假包膜，分離漿肌層至部分瘤體露出，使用子宮肌瘤鉆對肌瘤組織進行牽拉，完整分離肌瘤組織后局部止血，縫合等步驟同對照組。(3)子宮切口縫合完畢后，左下腹上切口擴大至1.5～2.0cm，放入合適大小的鞘殼，將自制密閉旋切袋從左下腹上切口處置入腹腔內，將所有切除的肌瘤組織從袖口處放置于袋內，在該切口處將袖口牽拉出并套上肌瘤粉碎器，粉碎時利用絲線固定袖口和粉碎機接口處，防止粉碎時袖口脫落、漏氣等情況發生。分別在右下腹和臍部切口處牽拉橡膠手套的中指、拇指的指尖端直至拉出腹腔外，使用剪刀橫向剪掉指尖端1.0cm，分別將2個切口處的鞘殼套入指套內，用絲線將其固定在鞘殼上，防止脫落、漏氣等情況發生，從而建立手套內再造密閉取瘤空間。(4)手套內氣壓仍維持在10～12mmHg，放入合適器械后，依次旋轉、切割并取出橡膠套內的肌瘤組織標本。標本完全取出后，撤離腹腔鏡和鞘殼，將右下腹和臍部自制密閉旋切袋封閉后，從左下腹將其取出。自制密閉旋切袋取出完畢后，再次放入腹腔鏡，觀察手術創面是否存在滲血、出血等情況并進行相應的處理，觀察完畢，常規縫合切口處并結束手術。

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標：觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、肌瘤標本取出時間、術后排氣時間及術后住院時間。(2)并發癥發生情況：觀察并記錄兩組患者術中周圍臟器損傷及術后腸梗阻、切口感染、腹膜炎、尿潴留發生情況。(3)隨訪指標：患者于術后3個月、6個月時進行門診隨訪，隨訪時患者進行常規婦科B超及相關婦科檢查，統計患者肌瘤殘留率、肌瘤復發率、肌瘤組織播散率及種植率。其中肌瘤殘留率判定標準：術后超聲檢查次數有2次及以上并發現子宮處存在腫瘤的患者為肌瘤殘留；肌瘤復發率判定標準：術后3個月行B超檢查時未發現肌瘤存在，但術后6個月行B超檢查時發現肌瘤存在的患者為肌瘤復發；肌瘤組織播散率及種植率：術后3個月行B超檢查時未發現子宮其他部位存在肌瘤組織，但在術后6個月行B超檢查時發現肌瘤組織不均勻散落在腹腔各個部位。

2 結果

2.1 圍術期指標 兩組患者手術時間、術中出血量、肌瘤標本取出時間、術后排氣時間及術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者圍術期指標比較

2.2 并發癥發生情況 觀察組患者術中周圍臟器損傷發生率略低于對照組，但差異無統計學意義(χ2=0.268，P=0.301>0.05)；觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.455，P=0.020<0.05)，見表2。

表2兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 隨訪指標 觀察組患者肌瘤殘留率及肌瘤復發率均略低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者肌瘤組織播散率及種植率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者隨訪指標比較[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤屬于臨床上常見且多發的女性生殖系統疾病，該病以經量增多、經期延長、貧血等為其主要臨床表現，近幾年子宮肌瘤發病率不斷增加，并呈現年輕化趨勢，對患者生命安全具有一定威脅[7-8]。手術是這類患者首選治療方法，但常規肌瘤剔除術后患者病情易反復，復發率較高，因此尋找新的手術方式對改善患者預后十分重要。本研究選擇的手術方式則是在自制肌瘤密閉旋切袋輔助下進行常規手術操作，但由于該手術模式是一種新型手術方式，故仍需進行一些相關研究，了解該手術治療效果及安全性。

本研究結果表明，兩組患者手術時間、術中出血量、肌瘤標本取出時間、術后排氣時間及術后住院時間比較無明顯差異(P>0.05)，提示常規腹腔鏡手術與基于腹腔鏡手術及子宮肌瘤剔除術治療效果相當，均有利于患者術后恢復。究其原因在于觀察組采用的手術方式借助了自制肌瘤密閉旋切袋輔助治療，在使用過程中，需形成一個密閉環境，再對肌瘤組織進行切割粉碎，但對照組是在鏡下直接對肌瘤組織進行切割粉碎，故觀察組患者所用時間要多于對照組；而兩組手術方法并無太大差異，故傷口大小也無太大差異，術中出血量及術后護理均也無明顯差異，故兩組術后排氣時間及術后住院時間無明顯差異。本研究結果顯示，觀察組患者術中周圍臟器損傷發生率略低于對照組，但并無明顯差異(P>0.05)，而術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。這提示了基于腹腔鏡手術及自制肌瘤密閉旋切袋輔助下行子宮肌瘤剔除術能明顯減少患者并發癥的發生，促進患者恢復。這是由于觀察組自制密閉旋切袋內不僅可以粉碎肌瘤組織，密閉旋切袋外部也可保護無須切割的部位，減少術中周圍臟器損傷，術中并發癥也隨之減少；而對照組是在鏡下一邊觀察一邊切割，主刀醫師技術不熟練等原因會導致切割部位不準確，術中周圍臟器損傷風險增加，切口創傷及局部感染風險增加，術后并發癥也隨之增加。本研究結果顯示，觀察組患者肌瘤組織播散率及種植率均明顯低于對照組(P<0.05)，表明基于腹腔鏡手術及自制肌瘤密閉旋切袋輔助下行子宮肌瘤剔除術能有效降低肌瘤組織播散率及種植率，提高患者的生活質量。這是由于對照組使用手術方法在對肌瘤組織進行切割和取出標本時均可能存在遺漏，導致有細小肌瘤組織殘存，促進肌瘤組織的擴散和播種。有研究表明[9-10]，粉碎術治療子宮肌瘤患者時，由于部分組織粉碎較小，遺留在患者腹腔內，會促進肌瘤組織在腹盆腔內播散和種植，導致患者復發。而觀察組則借助自制密閉旋切袋，讓粉碎組織全部保留在袋內，不易遺留在腹盆腔內，從而降低了肌瘤組織播散率、種植率，有利于患者預后和身體健康。

綜上所述，基于外科手術的肌瘤密閉旋切袋預防子宮肌瘤剔除術所致的肌瘤播散種植能有效治療子宮肌瘤患者，減少并發癥的發生，降低肌瘤組織播散率及種植率，具有一定安全性，具有臨床推廣使用價值。