彎針圓孔內射頻熱凝治療上頜神經痛72例術后分析*

陳冬雷 唐小榮 陳勇軍 鄭 政 王 翔

江蘇省南通市第一人民醫院口腔科 226001

三叉神經痛在中老年人較為常見，初期疼痛基本藥物均能控制，而隨著程度加劇，發作頻繁，往往藥物控制不理想，目前還沒有能夠根治的方法。射頻熱凝治療創傷小，易被廣大老年人群所接受，但其是一種神經毀損，使得患者術后支配區域感覺消失的方法，上頜神經痛患者若采用半月神經節內射頻熱凝治療，就存在下頜神經損傷的可能。因此，筆者采用彎針圓孔內射頻熱凝治療上頜神經痛并對72例患者術后情況進行了分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院口腔科2012年1月—2018年10月收治住院的單純上頜神經痛患者75例，失訪3例，跟蹤隨訪72例，其中男26例，女46例；左側29例，右側42例，雙側1例；平均年齡67.53歲，三叉神經痛復發21例，術前疼痛視覺模擬(VAS)評分(5.9±1.1)分。術前排除手術禁忌證，簽署手術同意書，所有患者均完成穿刺圓孔射頻熱凝治療。

1.2 方法 患者平臥于操作臺，墊上枕頭，使頭部眶耳平面與手術臺垂直，面部首先標記鼻背中線，再畫出水平面外側2cm垂直面上，與面部交線，取自眶下緣下方8mm的點作為眶下點。其次取眼外眥外側1cm垂線經過顴骨弧度最凹點下方一橫指或者1cm作為穿刺的顴下定點，將顴下點與眶下點連線作為穿刺的參考路線。用預彎好的穿刺針進行穿刺，X線下頭顱前后位定位透視調整穿刺方向，待頭顱前后位認為進入圓孔后再由頭顱側位片確定[1](見圖1)，并且穿刺針的方向指向耳垂下緣，進行射頻溫控熱凝，溫度80°～84°，時間5～6min，術后即刻感覺上唇及腭部的麻木或者麻木加重。

圖1 彎針頭顱正側位片顯示進入圓孔(黑色箭頭為圓孔)

1.3 觀察指標 記錄患者術前、術后即刻和術后1年、2年、3年VAS評分及術后病情、復發率、相關并發癥、局部麻木程度等情況。麻木程度評分[2]: 請患者對于射頻后的眶下區麻木程度自行評分，0分為無麻木，1～10分為麻木逐漸加重。統計能夠清晰顯示圓孔的例數。

2 結果

所有患者均完成手術，術后即刻觸及扳機點無疼痛誘發，有效率為100.00%，術后檢查上唇、腭部均麻木。三叉神經的眼支和下頜支分布區域內無感覺障礙，未出現角膜損傷、眼球運動障礙、視力影響和咀嚼無力患者，未發現顱內血腫情況。術后面部血腫14例，血腫發生率為19.44%；鼻腔有血跡2例，因彎針穿刺偏內側，損傷蝶腭動脈引起，均在3d后不再出血；海綿竇出血1例，經介入栓塞后，患者出現患側失明；術后第Ⅰ支疼痛2例，術前診斷為三叉神經第Ⅱ支疼痛，經圓孔內射頻熱凝治療后，鼻背正中疼痛1例，額部疼痛1例，經眶上神經射頻熱凝后疼痛消失。術后各時間點VAS評分較術前明顯降低，麻木評分較術前明顯升高(P<0.05)，見表1。術后3年有7例復發，有效率為90.28%，其中有3例復發后再次住院行圓孔內射頻熱凝治療后未再復發。65例頭顱正位片能清晰顯示，72例頭顱側位片能清晰顯示。

表1患者手術前后VAS評分、有效率、復發、咀嚼無力、視力影響、麻木評分比較

3 討論

三叉神經痛治療方法很多，但目前尚無有效的根治方法，疾病發作時疼痛難忍，間歇期無任何癥狀，常突然發作，影響患者日常生活。目前應用較多的方法有微血管減壓、射頻熱凝治療、伽瑪刀等。射頻熱凝治療由于其自身的優點微創，安全性高，適用于不愿行開顱手術或者有基礎疾病不能耐受手術的患者。上頜神經屬于三叉神經的第Ⅱ分支，于半月神經節中間分出，通過穿刺半月神經節射頻熱凝治療，對第Ⅱ支疼痛控制效果差，主要由于經卵圓孔穿刺半月神經節內的第Ⅱ支神經纖維不能被覆蓋[3]，導致射頻熱凝不全。而且有學者研究發現穿刺半月神經節射頻治療的風險明顯增加[4]。

圓孔開口于翼腭窩的上1/3，形態大多呈圓形或卵圓形， Kazkayasi M等[5]發現圓孔走向差異也較大。Von Arx T等[6]通過CBCT研究測得圓孔開口至上頜竇后壁有6.3mm的距離。給予彎針一定旋轉的空間，有機會進入圓孔內，一旦針尖進入前口，就可以順利進入圓孔內，提高射頻熱凝治療效果。但受圓孔管道方向的影響，有時不能橫跨于管道內。如果穿刺針未進入圓孔，穿刺針不受固定，可能與上頜神經關系不貼緊，存在射頻熱凝不全可能。趙浩然等[7]認為原發性三叉神經痛推薦采用較低溫度(65～75℃)射頻熱凝術進行治療。張志良等[8]研究認為射頻熱凝溫度和針尖裸露長度對神經的毀損有影響。彎針圓孔內射頻治療其針尖與上頜神經干的接觸面積更大，理論上神經毀損的效果更加確切。由于上頜神經由感覺神經纖維組成，而且上頜神經感覺支配區域相對比較小，所以可以適當提高溫度確保治療效果，減少復發，經3年隨訪有效率為90.28%。患者的麻木程度較高，隨訪3年仍有一定的面部麻木患者。

圓孔的穿刺方法較多，焦赫娜等[9]研究發現前外側入路比傳統口外側入路法效果更好，但穿刺針僅位于圓孔外口。張玲閣等[10]使用導板輔助穿刺圓孔用的是直針，所以僅位于圓孔外口，無法進入圓孔內射頻熱凝治療。汪雨宣等[11]發現經眶入路穿刺圓孔，直針存在一定的局限性，而彎針具有明顯優勢。常規影響前入路穿刺因素有：顴骨的阻擋、翼腭窩的寬度、圓孔開口的方向、圓孔的直徑。彎針可以有效避開顴骨阻擋，翼腭窩雖然狹窄，但彎針可以順利進入，通過方向的調整可以有效進入圓孔，具有明顯優勢，受圓孔管道走形的差異，存在穿刺針進入管道內的深度不同，但本文所有患者均進入圓孔內。彎針穿刺進入圓孔后，通常針尖指向耳垂偏下方，若方向偏上則有可能進入眶上裂。本文結果發現，有7例患者頭顱正位片不能清晰顯示，頭顱側位片能顯示清晰。術前CT檢查圓孔開口呈現內“八”字，在頭顱正位片時，球管投射方向不能和圓孔管道走行一致，不能清晰顯示孔狀圖形，被骨性組織和鼻腔影響或遮蓋而顯示不清，頭顱側位時不受影響，圓孔橫臥于蝶竇上方。前入路穿刺路徑可能進入面側深區，容易進入翼叢，導致面部血腫，本文結果發現術后血腫發生率為19.44%。上頜動脈在翼腭段發出蝶腭動脈或為分支，彎針穿刺活動范圍廣，在穿刺偏內側，旋轉極易損傷蝶腭動脈，引起鼻腔出血，術后給予羥甲唑啉噴鼻，局部冰敷，一般3d后出血停止，如果出血嚴重需要鼻腔填塞止血。有1例出現海綿竇出血，海綿竇位于蝶鞍兩側，前達眶上裂內側部，竇的后端與位于巖部尖處的三叉神經節靠鄰。Herzallah IR等[12]采用鼻內鏡觀察上頜神經周圍解剖結構發現，海綿竇將頸內動脈、三叉神經V1V2、動眼神經、展神經、半月神經節、眼神經包圍。與圓孔和眶上裂隔著硬腦膜和骨膜。如果穿刺過于偏上，可能進入眶上裂，在此處旋轉調整方向極有可能劃破硬腦膜和骨膜，損傷海綿竇引發出血，一旦出血需要介入栓塞止血，可能壓迫附近重要神經，本文中有1例患者介入栓塞后壓迫到視神經，引起失明。頸內動脈海綿竇鞍前段的前方為視神經—頸內動脈，下方為視神經管隆突，視神經管隆突位于蝶竇外側壁前上方[13]，所以一旦海綿竇出血，最容易累及視神經。

上頜神經和眼神經分支在鼻部有交叉，鼻背正中及部分鼻黏膜由眼神經支配，雙側鼻翼及鼻前庭皮膚由上頜神經支配，本文中有2例患者在術前行三叉神經痛定位試驗時行眶下神經封閉后疼痛消失，然后經手術行圓孔內上頜神經射頻熱凝治療數小時后，患者出現鼻背或額部疼痛，經在此定位試驗確定存在眼神經痛，再次給予眶上神經射頻熱凝治療，術后疼痛消失。反映患者疼痛相對劇烈的為上頜神經痛，相對柔和的為眼神經痛，當劇烈的上頜神經毀損后，眼神經痛表現出來，值得臨床醫師注意。

綜上所述，圓孔內射頻熱凝治療術后并發癥少，不會累及眼神經或者下頜神經，彎針可以有效進入圓孔內，且相比直針進入得更深，并且其安全性高，有效率肯定，值得推廣應用。