大咯血應用保守治療與支氣管動脈栓塞術干預療效差異探析

陳洪勝 丁 超 帥智闖

山東省單縣東大醫院 274300

大咯血是臨床較為常見的危急癥狀，指一次性咯血量>100ml或者在24h內咯血量>500ml，可引發諸如窒息、失血性休克等并發癥，有極高致死率，部分患者因支氣管擴張而導致咯血反復發作，咯血癥狀伴隨患者數年甚至數十年，嚴重影響其生活質量[1]。對大咯血有保守治療、手術治療等思路，保守治療療程較長且難以根治，在反復發作期間逐漸增加治療難度，有研究[2]指出保守治療后急癥大咯血患者常有復發情況，鑒于此手術成為急癥大咯血的重要干預手段，但傳統手術治療難度較大且預后質量難以滿足預期效果，隨著醫學技術發展及對該病了解深入，近年來支氣管動脈栓塞術應用于大咯血患者的治療且取得了一定的干預效果，為系統驗證支氣管動脈栓塞術與保守治療大咯血的臨床價值，本文對相關資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年10月本院收治的大咯血患者60例，按隨機數字表分為保守組和觀察組，各30例。保守組男21例，女9例；年齡22～85歲，平均年齡(47.03±5.08)歲；病程3d～3年，平均病程(1.07±0.19)年。觀察組男23例，女7例；年齡23～83歲，平均年齡(46.58±5.11)歲；病程2d～3年，平均病程(1.03±0.17)年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。所有患者就診原因均為支氣管擴張癥，無本研究相關藥物過敏反應；無手術相關禁忌證；自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 保守治療：給予垂體后葉素，將劑量6U垂體后葉素溶入20ml生理鹽水，以靜脈推注用藥，而后將劑量18U垂體后葉素溶入250ml葡萄糖溶液，以靜脈滴注用藥。上述操作完成后進行維持性治療，1d內垂體后葉素劑量<50U。

1.2.2 支氣管動脈栓塞術治療：(1)儀器。采用西門子數字血管造影機、導管、微導管、栓塞材料首選聚乙烯醇顆粒(直徑200～300μm、350～560μm、560～710μm)、明膠海綿顆粒，視病變末梢血管粗細及是否合并動靜脈瘺選用不同直徑栓塞劑。(2)操作。采用Seldinger技術穿刺股動脈插管，常規選用cobra導管、RLG導管行選擇性雙側支氣管動脈造影，于支氣管分叉部位依次行支氣管動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈、肩胛下動脈、甲狀頸干、胸廓內動脈、膈肌動脈、腹腔干動脈造影。觀察靶血管造影表現,明確診斷后行微導管技術超選擇性插管造影，規避脊髓動脈等重要分支血管，超選病變供血動脈后，根據病情，輔助化療藥物灌注或消炎藥物或激素或促凝藥物，根據血管情況應用解痙藥物，并按直徑由小到大用栓塞劑逐級栓塞各級小分支至主干，主干內造影劑淤滯或反流即停止。同時檢查病變是否完整顯影，排除遺漏血管。

1.3 觀察指標 (1)療效標準[3]：治愈：術后半年內無咯血,或少量痰中帶血,但總量<10ml。顯效：術后半年內咯血量較術前減少90%以上。好轉：術后半年內咯血量較術前減少50%以上。無效：術后咯血未見明顯減輕，咯血量在原咯血量的50%以上。(2)呼吸功能指標：比較兩組患者在手術前、手術后第2周包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)、用力肺活量(FVC)等指標，采用Cosmed肺功能儀進行測量。(3)復發率：治療后對患者進行1年隨訪，記錄治療后1個月內、半年內、1年內復發例數。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組患者總有效率為93.33%，顯著高于保守組的70.00%，差異有統計學意義(χ2=4.428，P=0.032<0.05)。見表1。

表1兩組臨床療效對比

2.2 兩組治療前后呼吸功能指標對比 手術后第2周，兩組患者FEV1、PEF、FVC均較治療前升高，觀察組FEV1、FVC高于保守組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，但兩組PEF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組治療前后呼吸功能指標對比

2.3 兩組復發情況對比 治療后1年內觀察組患者復發率為3.33%，顯著低于保守組的23.33%，差異具有統計學意義(χ2=4.541，P=0.025<0.05)。見表3。

表3兩組復發情況對比

3 討論

3.1 大咯血及其治療措施 基層醫院咯血患者病因眾多，且合并癥多，不能耐受開放手術，或者脊柱嚴重扭曲，介入手術難度大[4]。藥物治療適用于咯血量少的患者。而急癥大咯血患者發病急，供血血管不固定，支氣管動脈可左右共干,或與肋間共干，影像學技術的發展為治療前確認出血病灶奠定良好基礎，也是外科手術順利展開的數據支持[5-6]。

3.2 保守治療與支氣管動脈栓塞術對比 本文中，觀察組臨床總有效率為93.33%，顯著高于保守組的70.00%，提示支氣管動脈栓塞術對于此類疾病在病情控制方面優勢突出。究其原因為該術式具有創傷小，手術禁忌少，臨床適應證廣泛，即刻止血迅速安全,隨訪觀察療效確切，術后有效控制原發病可降低其復發率，對機體生理干擾小等優勢，一旦確認出血部位后可立即根據實際情況選擇栓塞材料處理可疑病變動脈[7-8]。

3.3 支氣管動脈栓塞術注意事項 (1)超選技術：急癥大咯血患者脊柱嚴重扭曲，胸主動脈直徑較細，弓部至支氣管動脈開口處距離太短，胃左導管無法在胸主動脈內成形，蛇管無法在胸主動脈內滑行，可采用胃左導管支撐、三點定位、微導管“甩鞭”法等進入支氣管動脈的方法進行超選治療[9-10]。(2)提升患者配合程度：術中患者同側肩部上抬，配合頭部偏向同側，可提高主動脈的伸展性，尤其適用于不易尋找支氣管動脈及支氣管動脈開口于后壁、側壁的患者[11]。同時應該注意，藥物手段不能完全剝離于手術治療，應根據急癥大咯血患者術中情況輔助應用垂體后葉素、巴曲酶、酚磺乙胺、自體凝血塊等止血藥物，并根據病因選擇低濃度慶大霉素等消炎藥物、激素等，減輕及避免肺內感染風險[12-13]。對于腫瘤患者配合小劑量兩聯或三聯化療藥物灌注并配合栓塞，減小瘤體并避免栓塞后局部水腫再出血，術中選擇性應用硝酸甘油等解痙藥物,避免血管痙攣,提高栓塞效果[14]。

綜上所述，對急癥大咯血患者應用支氣管動脈栓塞術治療的臨床效果顯著，并可有效控制術后病情復發風險，值得臨床推廣使用。