后循環(huán)串聯(lián)病變遠(yuǎn)、近端血管內(nèi)不同治療順序的療效分析*

胡 海 廖 琪 李劍平

江西省興國縣人民醫(yī)院 342400

腦卒中是臨床較為常見的腦血管疾病，致殘率、病死率極高，而動(dòng)脈粥樣硬化是該病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[1]。腦卒中患者因治療時(shí)間窗的影響，靜脈溶栓治療效果受到限制，導(dǎo)致患者血管再通率較低，且出血風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。后循環(huán)串聯(lián)病變可引起血管嚴(yán)重狹窄、閉塞，目前臨床對于后循環(huán)串聯(lián)病變的治療并無標(biāo)準(zhǔn)化的治療建議，其中近端治療包括球囊擴(kuò)張、導(dǎo)管抽吸、支架成型等方案，遠(yuǎn)端治療包括支架取栓、動(dòng)脈溶栓、導(dǎo)管抽吸等[3-4]。而目前臨床對于后循環(huán)串聯(lián)病變患者的遠(yuǎn)、近端血管內(nèi)治療順序并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且對于后循環(huán)串聯(lián)病變治療順序不同帶來的療效研究較少。鑒于此，本研究探討后循環(huán)串聯(lián)病變遠(yuǎn)、近端血管內(nèi)治療順序不同的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2020年11月—2021年11月我院收治的后循環(huán)串聯(lián)病變患者70例，根據(jù)盲抽法分為兩組，各35例。A組中男20例，女15例；年齡56～75歲，平均年齡(65.39±3.95)歲；體重指數(shù)(BMI)19.3～26.8，平均BMI 23.08±1.02；合并癥：高血壓11例，糖尿病9例；發(fā)病至入院時(shí)間98～305min，平均時(shí)間(201.36±41.62)min；入院時(shí)神經(jīng)缺損功能(NIHSS)[5]評分7～12分，平均評分(9.36±1.02)分。B組中男23例，女12例；年齡52～76歲，平均年齡(64.82±3.62)歲；BMI 18.9～26.9，平均BMI 23.15±1.14；合并癥：高血壓13例，糖尿病10例；發(fā)病至入院時(shí)間105～321min，平均時(shí)間(204.25±42.25)min；入院時(shí)NIHSS評分6～13分，平均評分(9.61±1.13)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為后循環(huán)串聯(lián)病變；接受血管介入治療；知情且自愿簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)出血疾病；合并凝血功能障礙；預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月；合并心、肝、腎功能障礙；大面積腦梗死、前循環(huán)病變引起的心源性栓塞；嚴(yán)重軀體疾病；合并精神性疾病；合并感染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 A組采用球囊擴(kuò)張—支架成型—取栓順序治療：患者取平臥位，采用局部浸潤麻醉，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈行穿刺，將8F動(dòng)脈鞘置入，經(jīng)動(dòng)脈鞘將常規(guī)導(dǎo)管導(dǎo)絲送入，經(jīng)常規(guī)造影明確栓塞部位，行球囊擴(kuò)張：經(jīng)微導(dǎo)絲穿過動(dòng)脈重度狹窄、閉塞部位，并經(jīng)造影檢查明確微導(dǎo)絲位置，對于近端病變且動(dòng)脈重度狹窄者，可行支架成型術(shù)，并進(jìn)行血運(yùn)重建。然后進(jìn)行遠(yuǎn)端顱內(nèi)病變血管支架取栓，行負(fù)壓回抽導(dǎo)管，取栓后再次行造影檢查，確認(rèn)血管再通情況，若血管再通未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，需重復(fù)操作。

1.3.2 B組采用球囊擴(kuò)張—取栓—支架成型順序治療：患者體位、麻醉、球囊擴(kuò)張同A組，球囊擴(kuò)張動(dòng)脈外端后，行遠(yuǎn)端顱內(nèi)病變血管支架取栓治療，行負(fù)壓回抽導(dǎo)管，取栓后再次進(jìn)行造影檢查，明確血管開通狀況，若未達(dá)血管再通標(biāo)準(zhǔn)，需重復(fù)操作，取栓后，對于重度狹窄患者，需行支架成型術(shù)，重建近端病變血管血運(yùn)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效：根據(jù)TIBI血管再通分級標(biāo)準(zhǔn)[7]評估兩組療效，其中0級：無搏動(dòng)波、血流信號，但有噪音；1級：信號微弱、收縮期小波，舒張期無血流；2級：信號低鈍，血流上升緩慢，頻譜圖鈍低平，舒張期正向血流；3級：信號低速，血流上升正常，舒張期正向血流，血流平均速度降低高于對側(cè)30%；4級：信號狹窄，血流平均速度高于80cm/s；5級：信號正常，兩側(cè)頻譜相似。其中0級和1級為Ⅰ級，2級和3級為Ⅱ級，4級和5級為Ⅲ級。血管再通率=(Ⅱ級+Ⅲ級)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組發(fā)病至穿刺時(shí)間、穿刺至靶血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)。(3)并發(fā)癥：比較兩組癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)發(fā)生情況，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)新發(fā)出血，發(fā)病24h內(nèi)NIHSS評分提高≥4分為sICH。(4)預(yù)后：根據(jù)術(shù)后90d mRS評分[8]評估兩組預(yù)后情況，其中mRS評分≤2分為預(yù)后良好，mRS評分>2分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 療效 B組血管再通率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.629，P=0.031<0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo) B組穿刺至靶血管再通時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組發(fā)病至穿刺時(shí)間、取栓次數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1兩組療效對比[n(%)]

表2兩組手術(shù)指標(biāo)對比

2.3 并發(fā)癥 A組發(fā)生sICH 5例，占14.29%；B組sICH 2例，占5.71%；兩組sICH發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.635，P=0.426)。

2.4 預(yù)后情況 術(shù)后90d，A組mRS評分≤2分27例，占77.14%；B組mRS評分≤2分33例，占94.29%；A組預(yù)后良好率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200，P=0.040)。

3 討論

腦卒中主要因腦血管閉塞、狹窄所致，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血性壞死，引發(fā)腦功能障礙。而因大血管閉塞引起的腦卒中因腦組織壞死面積較大，致殘率、病死率極高，預(yù)后不佳，后循環(huán)串聯(lián)病變是導(dǎo)致腦卒中患者大血管病變的主要原因[9]。因此，對后循環(huán)串聯(lián)病變患者進(jìn)行及時(shí)、有效的治療尤為重要。既往臨床采用傳統(tǒng)藥物溶栓治療只適用于小血管閉塞引起的腦卒中，無法有效再通閉塞大血管，治療存在局限[10]。因此，臨床需探尋其他有效的治療方案。

研究指出，串聯(lián)病變的血管近端多伴有閉塞、嚴(yán)重狹窄情況，導(dǎo)致其遠(yuǎn)端取栓較困難，術(shù)中多先行近端球囊擴(kuò)張術(shù)[11]。本研究結(jié)果顯示，B組血管再通率高于A組，穿刺至靶血管再通時(shí)間短于A組(P<0.05)，可見相較球囊擴(kuò)張—支架成型—取栓順序，采用球囊擴(kuò)張—取栓—支架成型順序治療后循環(huán)串聯(lián)病變的血管再通率更高。分析原因：快速再通靶血管可改善后循環(huán)串聯(lián)病變引起的腦卒中患者預(yù)后，術(shù)中先擴(kuò)張近端球囊，然后遠(yuǎn)端血管取栓，從而有效再通靶血管，有利于建立治療顱內(nèi)閉塞的通路，并增加遠(yuǎn)端灌注，促進(jìn)遠(yuǎn)端血管再通，提高血管再通率[12]。而術(shù)中先行支架成型術(shù)，雖利于建立近端通路，以便遠(yuǎn)端取栓，但易延遲手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)中血管再通時(shí)間延長，可能增加患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。

sICH是支架取栓后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究指出，sICH可能與年齡、溶栓藥物的應(yīng)用、取栓時(shí)損傷血管內(nèi)膜等因素有關(guān)，sICH可影響患者預(yù)后[14]。本研究中，兩組sICH發(fā)生率對比無顯著差異(P>0.05)，而A組預(yù)后良好率占比低于B組(P<0.05)，可見先取栓后行支架成型術(shù)的患者預(yù)后更好。分析原因：經(jīng)球囊擴(kuò)張—取栓—支架成型治療的逆行順利干預(yù)，患者顱內(nèi)段閉塞快速再通，腦組織缺血區(qū)供血恢復(fù)，可縮短再灌注時(shí)間，以改善患者預(yù)后[15]。

綜上所述，相較球囊擴(kuò)張—支架成型—取栓順序，采用球囊擴(kuò)張—取栓—支架成型順序治療后循環(huán)串聯(lián)病變的血管再通率更高，穿刺至靶血管再通時(shí)間更短，預(yù)后更好。