程式化改良矯形重建術治療中樞神經損傷后馬蹄內翻足的臨床研究

周憲章 陳 娟 賴雪媛 陳 勝 陸燕玲 肖懷印

廣東省工傷康復醫院骨創燒傷康復科，廣東省廣州市 510970

馬蹄內翻足是臨床常見的足踝部畸形，表現為關節背伸受限、前足內收、內旋，跟腱攣縮，常致步態異常。高發于中樞神經損傷，如顱腦外傷、腦血管意外、先天性腦癱、脊髓損傷等所致上運動神經元損傷，此類一般為痙攣性，是一個三維多方向、多關節、多部位的復合畸形[1-2]。患者通常逐步加重無法正常站立和行走，對患者、家庭和社會造成沉重的負擔。為進一步研究中樞神經損傷后馬蹄內翻足的治療效果，發揮顯微外科技術，我科在2017年8月—2021年2月采用程式化改良矯形重建術對會診及收治的10例(12足)馬蹄內翻足展開手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象是我科10例(12足)中樞神經損傷馬蹄內翻足患者，其中男7例，女3例；年齡25～58歲，平均年齡36歲；腦外傷所致痙攣性馬蹄內翻足7足，腦梗死所致痙攣性馬蹄內翻足2足，腦癱所致非痙攣性2足，脊髓灰質炎所致麻痹性1足；畸形程度：內翻為20°～75°，內旋為15°～52°，跖屈20°～80°。入院行患足 X 線片檢查明確骨性畸形情況，肌電圖了解小腿屈伸肌群神經肌電情況。

1.2 手術方法 腰硬聯合麻醉，仰臥位，按照程式化順序進行矯形重建，第一步行踝內后側處理：跟腱內側縱行切開皮膚約10cm，每相距3cm三向半切跟腱，根據跖屈程度延長跟腱至踝背伸約10°，利用跖肌腱編織加強延長的跟腱，修復跟腱腱膜。依次行長Z型脛后肌腱、屈趾長肌腱和屈踇長肌腱離斷后延長吻合。如果跟腱牽拉張力較大可先離斷上述三肌腱后再牽拉延長跟腱。第二步行踝前、足背處理：最大限度脛前肌止點切斷后經隧道轉位至第三腓骨肌止點處，前足充分外翻編織牢固縫合。并根據拇趾畸形情況行足背拇長伸肌腱的緊縮或者延長。第三步行足底處理：根據足弓及屈趾短、屈拇長張力情況，足底跟骨前緣小切口予松解或者延長。或跖趾關節處的蚓狀肌松解，手術一次完成。術后石膏根據脛后皮膚血運及患者疼痛耐受情況，可適當踝跖屈約10°，前足盡量外翻。

1.3 術后處理 術后患肢抬高消腫，預防性應用抗生素及鎮痛藥物，如小腿肌張力過高時可適當應用肌松藥物。早期加強傷口換藥，保持干燥，尤其觀察脛后切口皮緣血運情況，調整踝關節屈伸度，減輕皮膚張力。傷口2周愈合后介入踝關節主、被動屈伸運動康復治療以及理療等。術后3周可減重負重，4周后踝關節被動至0°位，6周后完全負重行走。佩戴矯形支具3個月逐漸棄用，或佩戴簡易護踝。

1.4 觀察指標 (1)隨訪6～12個月，觀察組患者并發癥情況。(2)國際馬蹄足畸形研究會ICFSG評分[3]：包括影像學、功能、形態學三個內容，所占分值分別為12、36、12分，總分在0～60之間。31～60分為差，16～30分為中，6～15分為良，0～5分為優，分值越低，表明患者恢復越好，反之越差。(3)改良巴氏指數評分(MBI) 進行ADL評分[4]，滿分100分，60分為生活基本自理，分值越高，表明生活質量越好。(4)療效：優—患者術后患足無畸形，功能完全恢復，不影響日常生活；良—患者術后無畸形，功能恢復較好，對日常生活輕微影響；差—患者術后恢復較差，對日常生活具有一定影響。療效評估于患者術后12個月進行隨訪評估，并觀察比較患者治療前后踝關節的關節活動度情況，包括主動范圍(AROM)及被動范圍(PROM)，活動度越大，表示患者關節恢復越好。

2 結果

2.1 10例(12足)患者術后均獲得隨訪 隨訪6～12個月，觀察足部畸形矯正及并發癥發生情況，切口皮緣壞死1例，無感染、肌腱斷裂，無神經血管損傷情況，患者恢復較好。典型病例：患者男，27歲，車禍致顱腦外傷后肢體功能障礙3年入院, 查體繼發痙攣性雙足馬蹄內翻足畸形，經手術治療后恢復良好。其術前術后X線圖對比見圖1～6。

圖1術前左足側位片 圖2術后左足側位片

圖3術前右足側位片 圖4術后右足側位片

圖5術前雙足正位片 圖6術后雙足正位片

2.2 患者術前及術后12個月ICFSG評分變化 術后12個月，患者ICFSG評分顯著改善(P<0.05)。見表1。

表1患者術前及術后12個月ICFSG評分比較分)

2.3 患者術前及術后12個月三項重要移動功能評分和MBI總分變化 術后12個月，患者三項重要移動功能評分和MBI總分顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2患者術前及術后12個月三項重要移動功能評分和MBI總分比較分)

2.4 療效評估 治療后經過12個月隨訪,獲優8足，良3足，可1足，優良率91.7%。尤其站立、行走功能改善明顯，生活自理能力得到明顯提高。

2.5 踝關節活動度評估 治療前患者AROM為(20.34±5.23)°，治療后患者AROM為(30.18±6.98)°；治療前患者PROM為(28.34±6.23)°，治療后患者PROM為(39.11±6.43)°，治療后患者AROM及PROM均提升(P<0.05)。

3 討論

馬蹄內翻足是運動系統最常見的畸形之一，尤其是中樞性上運動神經元損傷導致的，普遍認為高級中樞喪失了對低位中樞的控制功能，表現出痙攣運動模式，主動肌群的肌張力逐漸增大直至亢進并痙攣。當足部各方向的肌群失衡，從而牽拉足踝導致動態失衡，包括馬蹄足、內翻足、馬蹄內翻足、高弓足，以及各種足趾畸形而表現往往比較復雜。因此是一個三維多方向、多關節、多部位的復合畸形。目前治療成年人馬蹄內翻足的方法有很多，但最佳治療策略尚未統。治療方式有保守治療和手術治療，保守治療方式主要有傳統運動治療(bobath)、支具和石膏矯形(Ponseti方法)、肉毒素或巴氯酚泵療法(ITB)注射。但是治療時間漫長，容易反復。Ponseti 序列石膏矯正兒童馬蹄內翻，一定程度上涵蓋了組織牽張的理念。Alam 等[5]研究發現，經皮跟腱切斷術是 Ponseti 技術治療先天性馬蹄內翻足的關鍵，但對于成年及復雜性馬蹄內翻足仍較為局限。

手術治療有應用Ilizarov技術，通過外固定牽伸技術矯正嚴重復雜的足踝部有許多的優勢，基本的生物學原理是依據 Ilizarov 牽伸組織再生—張力—應力法則[6]。主要用于嚴重及僵硬性的馬蹄內翻足畸形矯正，可以最大限度地矯正畸形，但也存在一些問題及護理難度大[7]，以往報道指出治療僵硬性馬蹄內翻足未結合肌腱轉移術復發率較高。沈義東等[8]認為Ilizarov技術結合肌腱轉位術可成功矯正僵硬性馬蹄內翻足畸形，近期療效滿意。選擇性周圍神經部分切斷術(SPR)在歐美開展得較廣泛，長期隨訪療效確切[9]。有學者應用SPR術式治療13例痙攣性腦癱患兒,術后痙攣狀態復發率高達61%,對其中 4 例行肌肉活檢組織學觀察發現肌肉又重新出現廣泛神經支配 ,提示神經再生是術后復發的重要原因。在臨床發現小腿三頭肌、脛后肌、拇長屈肌、趾長屈肌等屈肌痙攣，是造成患足跖屈畸形的原因。而足內翻，是脛前肌、脛后肌痙攣導致，趾長屈肌痙攣又導致足趾屈曲畸形，若趾長伸肌痙攣，則形成近節過伸遠節垂趾畸形。往往可合并前足內旋、高弓足、扇形足等畸形[10]，因此基于大多馬蹄內翻足必須通過多維度肌腱延長、轉位、松解才能實現持久效果，有效重建踝關節功能，維持踝關節肌力平衡，防止畸形再次復發[11]。在充分發揮顯微外科技術，整體評估影響患足外觀、行走步態、疼痛這幾個重要因素，發掘傳統矯形手術并改良設計出程式化矯形重建手術。按照上述的手術順序流程進行操作，整體性快速糾正踝足跖屈、內翻和足弓、足趾畸形，恢復力學平衡，早日解脫輔具使用，降低護理難度。需要注意以下幾個要點：(1)采用經典三向半切跟腱延長術，即遠端內側、近端內側、兩內側半之間外側3個切口方向[12]，側重松解跟腱內側柱。處理跟腱總長度約為15cm，經皮跟腱延長術兩切口之間的距離應>3cm[13]。如跟腱半切后張力仍較大，可根據張力情況先長Z型離斷脛后肌、趾長屈和拇長屈肌腱，再牽拉跟腱至踝背伸約10°左右。利用起于股骨外上髁，止于跟骨內緣的跖肌腱(出現概率93%)，編織加強延長的跟腱，保障跟腱穩固性，并完整縫合腱膜。(2)在跟腱充分延長后張力下吻合脛后肌和趾長屈和拇長屈肌腱，可以充分糾正馬蹄足，不易復發。(3)評估脛后皮膚張力過大時，可術前加強踝背伸鍛煉及脛后皮膚牽拉另皮膚盡量松弛，或術中設計連續Z型皮瓣減張縫合。(4)在盡可能的脛前肌遠端止點處切斷該肌腱，改變傳統在骰骨開鑿骨隧道方式，這樣對組織的損傷較為嚴重，容易出現肌—骨愈合不佳的情況[14]。改為編織固定在更遠的第三腓骨肌止點，而獲得更好的足外翻功能。(5)需重視足弓及足趾的畸形調整，往往也影響患足行走穩定性和疼痛的發生，因此需松解趾短屈肌止點、足底腱膜、調整拇長伸肌腱，甚至踝外翻阻力過大時，還可以松解內側三角韌帶。術后處理要點包括：(1)術后石膏不需踝背伸0°中立位上，延長的跟腱、移位肌腱斷裂，常發生于術后石膏(或支具) 固定時疏于防范，粗暴矯形過度造成。可適當跖屈，也減輕脛后皮膚張力，加強換藥，皮膚穩定后再逐步踝背伸。(2)患者早期可能因肌張力增高，牽拉術口疼痛，影響肌腱愈合，可適當使用肌松藥，減少疼痛。(3)這類患者組織再生能力差，可延遲或者分次拆線，利于進行主、被動的踝屈伸練習，有條件時可進行溫水中行走訓練，既促進組織愈合也可減重恢復較好的步行步態。在臨床治療及隨訪中，雖然研究病例數不夠多，但除1例因為自身下肢肌力較差外，其余11例足均快速恢復自主站立及行走功能，未見復發。明顯減輕因異常應力下踝足畸形導致的疼痛。同時發現因疼痛減輕、協調性提高，有利于患者加強練習，反而有助于提高整體肌力。尤其發現在原主動肌劇烈痙攣時，拮抗肌相對乏力被過度牽張，而在術后肌力平衡后，逐步誘發出拮抗肌原有動作模式并逐步加強而顯示出來。更多臨床體會也需要更大的樣本研究以及更長時間的隨訪觀察。但在收治的病例僅需要一次性手術，即取得明顯效果，在貫徹臨床康復一體化理念下，大大縮短康復時間，快速提高患者的生活自理能力，甚至回歸工作崗位。術前須全面評估踝足三維力學情況，熟練操作要領，精細的顯微外科操作。本次研究取得較好結果，術后隨訪發現，患者患足畸形無復發，可見程式化改良矯形重建術實施效果優良，患者無畸形復發，安全可靠。較手術前，手術后12個月患者ICFSG評分及三項重要移動功能評分和MBI總分均顯著改善(P<0.05)，可見程式化改良矯形重建術后中樞神經損傷后馬蹄內翻足患者足部外觀、功能恢復較好，優良率91.7%。且患者治療后踝關節活動度明顯提升，患者站立行走功能得到明顯提高，生活質量及日常生活能力提升。

綜上所述，程式化改良矯形重建術治療中樞神經損傷后馬蹄內翻足效果顯著，患者術后恢復好，安全可靠。