補腎活血方聯合穴位針刺治療老年膝骨性關節炎療效及對骨代謝和膝關節功能的影響

陳付艷 柯梓 朱洪航 周鑫

(1天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸臨床部；天津 300381；2國家中醫針灸臨床醫學研究中心；3天津中醫藥大學；4天津中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科)

膝骨性關節炎(KOA)是以關節軟骨及軟骨下骨的退行性改變、關節力學的改變所引起的，并以關節疼痛、變形和功能受限為特征的疾病〔1〕。據估計，在成年人中，KOA的患病率男性約為10%，女性約為13%〔2〕。KOA多發生于老年患者，是導致老年人疼痛和殘疾的重要原因〔3〕。KOA的患病率隨著年齡的增長而增加〔4〕。目前西醫對KOA的治療目標是通過多種方式減輕疼痛，預防關節功能障礙，治療方法包括非甾體抗炎藥、軟骨素、透明質酸和手術治療，然而藥物治療會導致胃腸道并發癥，如潰瘍、穿孔和出血，且風險隨著年齡和治療時間的增加而增加〔5〕。結合既往研究顯示，中醫中的針灸、湯劑已成為治療KOA補充和替代療法，顯示出良好的臨床應用價值〔6，7〕。但對于中藥湯劑聯合針灸治療KOA的研究國內鮮有報道。本研究擬分析補腎活血方聯合穴位針灸，對KOA的有效性及對膝關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年5月天津中醫藥大學第一附屬醫院收治的KOA患者96例。本研究經醫院倫理委員會批準。按照隨機數字法將分為常規組和穴位針刺組各48例。常規組男16例，女32例；平均年齡(66.32±3.79)歲；病程(3.64±1.54)歲；患病部位：單膝26例，雙膝22例。穴位針刺組男18例，女30例；平均年齡(66.56±3.83)歲；病程(3.71±1.57)年，患者部位：單膝28例，雙膝20例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)參照《骨關節炎診治指南(草案)》〔8〕，符合KOA相關診斷標準；(2)符合中醫肝腎虧虛證辨證標準〔9〕：主證關節隱痛；次證腰膝酸軟無力，勞累后疼痛加重；舌質紅，舌苔淡薄；脈沉遲或細數。主證聯合次證并參考舌脈即確診；(3)膝骨關節炎的放射學證實(Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ級)；(4)患者臨床病例資料齊全；(5) 年齡60～80歲；(4)患者至少有一名直系親屬陪同；(6)患者及家屬充分了解研究內容并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并痛風、膝關節感染、腫瘤、外傷或膝關節畸形病史的KOA患者；(2)凝血功能障礙者；(3)患者有原發性精神疾病或家庭精神疾病；(4)自身免疫性疾病者；(5)局部皮膚損傷，皮膚狀況不佳，不適合針灸者。

1.2治療方法 兩組均給予健康教育，按照患者病情和個體差異給予相應的功能康復鍛煉。給予依托考昔片(齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20193273，規格：60 mg，產品批號：1G0161DB2)0.6 g/次，1次/d；囑患者餐后溫水送服。常規組在此基礎上給予補腎活血方治療。方劑組成：熟地15 g，補骨脂15 g，菟絲子 15 g，杜仲 10 g，萸肉10 g，枸杞10 g，獨活10 g，肉蓯蓉10 g，當歸10 g，沒藥5 g，紅花5 g〔10〕。統一由本院煎藥室煎煮，每劑藥煎煮300 ml，采用真空、無菌包裝分裝2袋，150 ml/袋，囑患者于早晚隔水加熱溫服，1袋/次。穴位針刺組在常規組治療方案基礎上聯合穴位針灸。選穴：梁丘、雪海、內膝眼、犢鼻、督脈穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴、阿是穴、足三里〔11〕。消毒選穴周圍皮膚，選用華佗牌一次性無菌針灸0.25 mm×40.00 mm(江蘇蘇州醫療用品廠有限公司)，采用提插捻轉補氣法取穴進針，每次留針30 min，1次/d，連續治療5 d后間隔2 d。兩組均連續治療4 w。

1.3觀察指標 ①臨床療效〔12〕。臨床控制：患者關節疼痛、關節受限等臨床癥狀消失，中醫證候積分下降幅度≥90%；顯效：患者關節疼痛、受限等臨床癥狀顯著改善，70%≤中醫證候積分下降幅度<90%；有效：患者關節疼痛有所緩解，但仍存在關節活動受限，30%≤中醫證候積分下降幅度<70%；無效：未達到以上標。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數×100%；②膝關節功能：分別于治療前后，采用膝關節Lysholm功能評分〔13〕及美國特種外科醫院量表(HSS)〔14〕評價兩組膝關節功能，兩個量表最高分均為100分，分值與膝關節功能呈正比；③統計兩組治療前后膝關節疼痛、關節伸屈不利癥狀中醫證候積分〔12〕，按照癥狀：無、輕、中、重度分別賦分0、2、4、6分；④骨代謝指標檢測：分別于治療前后采用放射免疫法檢測兩組血清骨鈣素(BGP)、骨保護素(OPG)水平，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測Ⅰ型膠原C端肽(CTX-Ⅰ)；⑤血清炎性因子檢測：采用雙抗夾心ELISA檢測兩組治療前后白細胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 穴位針刺組臨床總有效率〔95.83%(46/48);臨床控制19例(39.58%)、顯效18例(37.50%)、有效9例(18.75%)、無效2例(4.17%)〕高于常規組〔83.33%(40/48);臨床控制14例(29.17%)、顯效14例(29.17%)、有效12例(25.00%)、無效8例(16.67%)〕,差異有統計學意義(χ2=4.019,P=0.045)

2.2兩組治療前后膝關節功能比較 治療前，兩組Lysholm功能評分、HSS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著升高(P<0.05)，且穴位針刺組顯著高于常規組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組治療前后中醫證候積分比較 治療前，兩組膝關節疼痛、關節伸屈不利中醫證候積分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均顯著降低，且穴位針刺組顯著低于常規組(P<0.05)。見表1。

2.4兩組治療前后骨代謝指標比較 治療前，兩組骨代謝指標水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組BGP、OPG水平顯著升高，CTX-Ⅰ水平顯著降低，且穴位針刺組BGP、OPG水平顯著高于常規組，CTX-Ⅰ顯著低于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后膝關節功能、中醫證候積分、骨代謝指標、炎性因子水平比較

2.5兩組血清炎性因子水平 治療前，兩組IL-1、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著降低，且穴位針刺組顯著低于常規組(P<0.05)。見表1。

3 討 論

KOA是一種常見疾病，致殘率很高，其病因和發病機制仍不清楚。研究表明，KOA的主要病理變化是關節軟骨的退化和滑膜成分的變化。關于改善KOA癥狀的最佳治療方法還沒有共識。因為沒有有效的方法完全阻斷或逆轉KOA的發展。大多數晚期KOA患者必須通過膝關節置換，然而許多KOA患者由于身體狀況或負擔能力而無法進行手術。近年來，大多數學者主張運動療法是KOA的首選康復方法。相關研究也表明運動療法可以提高患者的生活質量，有效緩解疼痛，促進功能恢復〔15〕。然而，長期依從性差是影響運動治療療效的嚴重問題。因此，迫切需要一種安全有效的KOA治療方法，以提高患者生活質量。

中醫學將該病歸屬于“痹癥”“骨痹”范疇。多為年老體虛，氣血不足，肝腎虧損，邪實趁虛而入，痹阻膝部經絡，氣血運行不暢，脈絡不通，不通則痛，故肝腎虧虛、血瘀氣滯為本病病機。本研究采用的補腎活血方為《傷科大成》中的經典方劑。方劑諸藥合用益腎化瘀、行氣通絡，契合本病病機。本研究針刺選穴中，針刺足三里調理脾胃、補中益氣、通經活絡；陽陵泉穴舒筋狀筋，陰陵泉可治膝痛，諸穴合用具有舒筋利節、活絡止痛的功效。本研究結果表明補腎活血方聯合針灸治療方案可有效改善KOA患者臨床癥狀及關節功能，提高臨床療效。這可能是由于本研究選穴有助于緩解膝關節疼痛，調節氣血。針灸可以增強肌肉力量，調節膝關節周圍軟組織張力，改善關節受力，消腫止痛；并促進局部血液循環，加速新陳代謝，有利于關節內炎癥物質的吸收，使受損組織得以修復，緩解和改善膝關節靜息痛、腫脹、上下樓梯疼痛、僵硬及關節活動度。本研究采用的補腎活血方具有抗炎、鎮痛、擴張血管、改善循環和調節免疫功能等現代藥理作用。活血化瘀藥能改善血流動力學狀態，促進微循環，改善高凝狀態。此外，補腎壯骨、活血化瘀的中藥能抑制慢性退行性變，促進軟骨的自我修復。因此，其可以在治療和預防KOA方面發揮很好作用。本研究聯合治療方案可加強肌腱、骨骼和關節，緩解膝關節疼痛，提高KOA患者的生活質量，與趙繼宏等〔16〕的研究一致。本研究結果還表明聯合治療方案可有效改善骨代謝指標，下調炎性因子表達。BGP可促進骨組織鈣化，是反映骨細胞活性指標；OPG與配體結合可抑制破骨細胞的形成分化，發揮抗破骨作用；CTX-Ⅰ主要反映骨吸收情況。馬超等〔17〕研究指出，補腎活血壯骨湯可能通過下調 KOA 模型大鼠炎性因子表達而達到治療KOA的目的。本研究與馬銳等〔18〕研究大致相同。本研究同樣具有一定局限性，由于本研究樣本量限制，未對不同選穴部位進行對比研究，需在后續研究中擴大樣本量做進一步探討。

綜上，補腎活血方聯合穴位針刺通過調節炎性因子和骨代謝水平，改善KOA患者骨關節功能，臨床療效優于西藥聯合補腎活血方治療方案，后續研究中可做進一步優化應用。