急診-病房入院患者信息共享機制改善急診擁擠的實踐研究

韓雪，閆冰，昌彬

北京京煤集團總醫院急診科，北京 102399

綜合醫院急診擁擠是全球范圍內急診醫學廣泛存在的嚴峻問題[1-6]。在我國，三級醫院急診擁擠問題更加突出。王程志等[1]針對性地提出符合我國實際情況的急診擁擠定義：由于急診科空間和人力容量不能滿足急診患者正常就診需求，導致急診科醫患之間供需失衡、患者病死率增加、醫療質量降低及影響醫院經濟效益和社會效益等不良后果的現象。急診滯留[5-6]（emergency department boarding，EDB）時間指經急診診療及評估需要收住入院的患者，因各種原因無法獲得住院床位而滯留于急診至離開急診的時間，本文“急診滯留”將特指為EDB。急診滯留是急診擁擠最主要表現和最核心的問題[3-6]，極大地影響醫療質量并制約急診科的機動應急能力，為所在區域內的急、危重癥患者醫療安全及醫院帶來的風險及不良后果均無法估量。北京京煤集團總醫院急診科在2021 年2—12 月結合本科室所面臨的急診擁擠及急診滯留問題特點，開展課題達成型品管圈活動，有效地改善本科室的急診擁擠情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有數據來源于北京京煤集團總醫院急診信息系統（江蘇振邦NHIS 系統V1.0）。選取2021 年2—12 月急診科《急診預檢分診專家共識2018 版》分診為Ⅰ、Ⅱ級搶救間患者，共10 789 人次，去除重復及無效登記，共計入組10 562 人次。男性（57%）平均年齡（66.67±15.61）歲，女性（43%）平均年齡（70.75±15.67）歲，差異有統計學意義（P＜0.05）。按照離開搶救間時轉歸途徑分為3 組：1 組收入院3 166 例，急診滯留中位數時間13.6（5.54～23.20）h；2 組離開搶救間（含轉入急診留觀區）7 221 例，急診停留中位數時間8.83（4.98～17.83）h；3 組死亡175 例，急診停留中位數時間5.95（3.05～14.1）h。3 組一般資料比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法

由急診科、醫務處、急診信息系統工程師組成立課題達成型品管圈，根據美國Asplin BR 等[7]提出的急診患者“流入—通過—流出”模型，深入分析本院急診3 個環節中存在的問題及影響因素（圖1、圖2），經過多輪頭腦風暴及組內討論確定活動形式及活動計劃，共產生3組方策群組，通過不斷循環完善（表1，圖3、圖4、圖5），有效改進2021 年度急診擁擠情況。

圖3 最適方策探究1

圖4 最適方策探究2

圖5 最適方策探究3

表1 方策制定表

圖1 本院急診就診流程

圖2 影響急診擁擠問題環節

1.3 觀察指標

①每月急診搶救間床位飽和頻次：每班次（白/夜班）出現床位飽和總數/每月總班次（56～62）%；②入院患者急診搶救間滯留時間；③在急診信息系統建立改良型急診工作指數[8-12]（the median Emergency Department Word Index，mEDWIN）：EDWIN=∑niti/Na (BT—BA)ni=實時的急診就診總人數；ti=患者預檢分診級別：Ⅰ級：記4，Ⅱ級：記3，Ⅲ級：記2，Ⅳ級，記1；Na=急診醫生數量：日間：8：00-18：00 有6 人，18：00-次日8：00 有4 人；BT=總床位數+1∶29；BA=實時被占用的床位數。以2 h 為單位，實時計算1～23 時mEDWIN 指數結果。④床位使用率：搶救間床位占用率：BA/BT（%），BT=總床位數：24；BA=實時被占用的床位數，以2 h 為單位，實時計算1～23 時結果。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0 及GraphPad Prsim 5 統計學軟件進行數據分析及制圖，符合正態分布的計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；非正態分布者以M(Q25，Q75)表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗；計數資料以百分比表示；分類變量比較采用行乘列χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顯著降低每月床位飽和報警頻次分析

2021 年急診搶救間床位飽和頻次顯著減少。見圖6。通過提高急診與專科病房溝通效率改善患者急診滯留問題后，搶救間床位飽和現象在10～12 月秋冬季節患者就診量明顯增加時仍保持較低水平。

圖6 2021 年2—12 月搶救間床位飽和頻次及就診人數

2.2 2021 年急診搶救間收入院患者急診滯留時間明顯降低

通過建立急診-專科病房患者信息溝通機制，2021年急診搶救間收入院患者急診滯留時間明顯降低。見圖7。

圖7 2021 年2—12 月搶救間入院患者急診滯留時間

2.3 建立改良型急診工作指數（m EDWIN）評估報表

2021 年12 月開始，本研究以mEDWIN 指數-搶救間床位使用率共同作為急診擁擠程度評估工具[8-10]。結果顯示，12 月每日3～5 時急診擁擠程度最低，11 時及21 時2 次達到峰值，符合文獻提示我國綜合醫院急診患者就診時間分布規律。見圖8。

圖8 2021 年12 月搶救間入院患者急診擁擠指數-床位使用率

2.4 患者就診地址登記信息分布熱點圖

為進一步了解流入端影響因素，本研究將2021 年2—12 月搶救間患者分診地址信息，應用FingReport 軟件生成地址熱點圖：黑色代表收入院、淺灰色代表離開搶救間、深灰色代表死亡。對北京地區熱點圖分布進行分析后發現，住院患者主要集中在門頭溝城區（圓框區域），經過計數比對篩選出月季園東里、中門寺回遷安置區、大峪南路小區、劇場東街社區、馮村新園小區、石門營新區等6 個社區為急診住院患者顯著集中的社區，進一步提示這些經過篩選的社區基層醫療護理能力需要更大提升。見圖9。

圖9 患者就診地址登記信息分布熱點圖

3 討論

急診擁擠問題在我國綜合醫院日益突出，也是近年來學術關注熱點。越來越多研究顯示，急診擁擠從來不是急診科單一的問題[2-6,13-15]，尤其是造成急診擁擠主要成因的“流出道梗阻”環節，涉及醫院整體管理的各個層級，而歷來困難重重[2-6,13-18]。通過本次活動實踐，作者認為想要打通“梗阻”，不能單一依靠一個科室部門，某一種對策，而是需要建立一個新的解決問題的溝通機制，需要在協調各方面理念一致，建立高效流暢的溝通渠道及具有約束力的制度保障下才能展開解決工作。2021年本院建立以“院長-醫務處-大內/大外科二線-急診二線/夜班組長”為主要成員的微信群溝通平臺，建立急診待住院患者信息日報制度及反饋制度；搶救間滿床預警制度和應急干預制度，同時在急診信息系統內增加病房實時空床位統計；各科室住院患者平均急診滯留時間等指標以實時可視化呈現，在指標實時反饋的監督下顯著提升各專科收治急診患者的意愿和效率，有效緩解搶救間的醫療壓力。但隨著秋冬季節急診患者流量的顯著增加（圖6），這一機制的效果逐漸趨緩（圖7），更進一步提示“流出道梗阻”問題的核心實質是專科病房床位運轉效能及社區轉診通道是否通暢。

通過分診登記地址信息熱點圖，經過比對篩選出若干急診住院患者較為集中的社區。如何提升這些社區的基層醫療護理能力和應急處置能力，將為控制患者流入和緩解流出梗阻提供新的解決思路。同時這也需要區域醫療從業人員從更高的維度思考急診擁擠問題的本質，從“社區-流入-通過-流出-社區”全流程整體考慮有效整合本區域不同功能醫療資源，實現區域內各級醫療資源的合理調配，保障人民生命安全。