基于內(nèi)控視角下的醫(yī)院合同管理優(yōu)化探析

黃淑惠，林琴棋，黃離團(tuán)

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室、法務(wù)部，福建省福州市，350005；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院財(cái)務(wù)處，福建省福州市，350005

隨著《中華人民共和國(guó)民法典》的施行，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦法規(guī)函〔2019〕914 號(hào)）文件精神，按照國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)）[1]要求，對(duì)公立醫(yī)院依法治理能力、內(nèi)控建設(shè)提出了更高要求。當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)+、智慧醫(yī)療方興未艾，醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)化[2]、專科聯(lián)盟建設(shè)不斷深入，國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核[3]、醫(yī)保支付方式多元化改革、疫情防控帶來的挑戰(zhàn)日趨增大，大型公立醫(yī)院發(fā)展迅速，在業(yè)務(wù)范圍、種類、數(shù)量等方面均有大幅增加，合同的復(fù)雜性和潛在風(fēng)險(xiǎn)同比大幅增長(zhǎng)[4]，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理提出了更高要求。醫(yī)院根據(jù)不同業(yè)務(wù)需求，合同涉及多個(gè)部門、種類繁多，包括藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、信息系統(tǒng)等采購(gòu)合同；物資及一般服務(wù)類項(xiàng)目采購(gòu)合同；工程建設(shè)項(xiàng)目合同；專業(yè)服務(wù)類項(xiàng)目合同；房屋、場(chǎng)地租賃合同；科研類相關(guān)合同；藥物臨床試驗(yàn)合同；人事管理相關(guān)合同；醫(yī)院對(duì)外投資或合作相關(guān)合同；捐贈(zèng)合同及其他等[5]。運(yùn)用內(nèi)控理論，從制度建設(shè)、職責(zé)分工、流程管理等多方面進(jìn)行合同風(fēng)險(xiǎn)防控刻不容緩，也是踐行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的現(xiàn)實(shí)需求。

1 醫(yī)院合同管理存在的問題

1.1 全周期的醫(yī)院合同管理機(jī)制尚未建立，合同管理存在多頭管理或者管理缺位

目前，公立醫(yī)院設(shè)立法務(wù)部門的不多[6]，未建立完整的合同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，未實(shí)施深入的法律、信用風(fēng)險(xiǎn)分析。大多數(shù)醫(yī)院存在多部門管理合同，各職能部門職責(zé)界限不清，相互之間缺乏有效溝通，導(dǎo)致合同管理責(zé)任不明晰或者難以落實(shí)到位，缺位或者多頭管理、重復(fù)管理現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.2 醫(yī)院合同管理信息化水平低

合同管理采用傳統(tǒng)手工方式，主要表現(xiàn)在：①合同相關(guān)主管職能部門采用電子表格進(jìn)行手工登記合同相關(guān)信息。②醫(yī)院各部門之間實(shí)行紙質(zhì)合同的會(huì)簽手續(xù)。③由于沒有橫向信息整合，不能做到與預(yù)算、資產(chǎn)出入庫(kù)管理關(guān)聯(lián)、財(cái)務(wù)信息賬實(shí)相符等。這種傳統(tǒng)的手工管理方式導(dǎo)致了工作效率低下，而且在具體執(zhí)行和操作過程中容易出現(xiàn)失誤[6-7]。④合同的變更和轉(zhuǎn)讓沒有及時(shí)連續(xù)對(duì)接；例如：合同主體變更后在發(fā)送終止合作等相關(guān)函件時(shí)仍沿用舊的合同主體，導(dǎo)致醫(yī)院的相關(guān)利益受損等。⑤合同檔案分散、不完整，不能及時(shí)獲得合同執(zhí)行的數(shù)據(jù)信息，難以監(jiān)督分析評(píng)價(jià)，不利于管理決策[8]。

1.3 合同管理事前防范和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠到位

①?zèng)]有擬定完善統(tǒng)一規(guī)范權(quán)威的合同法律文本。醫(yī)院所簽訂的合同文本大多都是由合同的另一方提供，醫(yī)院只對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行修改或?qū)忛啠势渲饕嬖诘膯栴}包括：對(duì)各類合同可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠、把握不夠，合同權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，風(fēng)險(xiǎn)偏向醫(yī)院方，部分合同對(duì)重要內(nèi)容約定不明確或約定較為簡(jiǎn)單，不具有可操作性[9]。②合同經(jīng)辦人員法治觀念和法律意識(shí)較為薄弱，專業(yè)能力不足，難以發(fā)現(xiàn)合同存在的問題或者不能提出恰當(dāng)?shù)男薷囊庖姟?/p>

2 F 公立醫(yī)院合同管理模式實(shí)踐

F 公立醫(yī)院運(yùn)用內(nèi)控理論，從制度建設(shè)、職責(zé)分工、流程管理等不同方面，以規(guī)范的流程和信息化為手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院合同的全過程、全周期動(dòng)態(tài)管理。以合同簽訂、合同履行、合同利用等不同的合同流程、階段為抓手，以關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點(diǎn)為脈絡(luò)[10]，完善構(gòu)建信息化模型、流程和表單，達(dá)到強(qiáng)化內(nèi)部控制建設(shè)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的效果，保證現(xiàn)代化醫(yī)院的實(shí)現(xiàn)。

2.1 建章立制，構(gòu)建多部門協(xié)作的合同管理機(jī)制

醫(yī)院管理離不開制度保障，信息技術(shù)是管理的輔助工具，只有管理制度規(guī)范化，才能發(fā)揮信息化的最大優(yōu)勢(shì)，起到信息化管理的效用[11]。為此，醫(yī)院制定合同管理制度，構(gòu)建以合同承辦部門、綜合管理部門、協(xié)作部門共同參與的高效、規(guī)范的多層級(jí)合同管理機(jī)制，具體職責(zé)如下。

2.1.1 承辦部門 合同業(yè)務(wù)的各經(jīng)辦處室，主要負(fù)責(zé)包括提出合同業(yè)務(wù)申請(qǐng)，合同前期的策劃、調(diào)研，組織談判并記錄談判結(jié)果，起草合同，合同執(zhí)行過程中的日常跟蹤管理，發(fā)起合同結(jié)算并跟蹤，處理合同糾紛等工作。

2.1.2 綜合管理部門 法務(wù)部，醫(yī)院于2020 年設(shè)立法務(wù)部，主要負(fù)責(zé)建立合同臺(tái)賬，參與談判，審核合同文本中與法律相關(guān)的條款，保持對(duì)合同執(zhí)行情況的跟蹤，協(xié)助處理合同糾紛，以及相關(guān)合同履約完成后的合同評(píng)估等工作。

2.1.3 協(xié)作部門 相關(guān)技術(shù)部門，主要負(fù)責(zé)參與談判，審核合同文本中與其專業(yè)相關(guān)的技術(shù)條款、合同評(píng)估檢查等工作：財(cái)務(wù)處，主要負(fù)責(zé)審核合同文本中與財(cái)務(wù)、商務(wù)相關(guān)的條款，參與合同談判，執(zhí)行合同結(jié)算，參與合同評(píng)估檢查等工作；審計(jì)處，主要負(fù)責(zé)參與“三重一大”合同的審核、談判與會(huì)簽，以及合同的評(píng)估檢查等工作；紀(jì)檢監(jiān)察部門主要負(fù)責(zé)參與合同評(píng)估檢查工作。

此外，醫(yī)院高度重視采購(gòu)業(yè)務(wù)，成立了國(guó)有資產(chǎn)管理處，并全面梳理了醫(yī)院各種類型的采購(gòu)業(yè)務(wù)，結(jié)合現(xiàn)行的采購(gòu)招標(biāo)政策，出臺(tái)了醫(yī)院《采購(gòu)（含）政府采購(gòu)管理辦法》，對(duì)采購(gòu)的定義、適用范圍、采購(gòu)申請(qǐng)審批流程、招（評(píng)）標(biāo)的要求、不同金額的采購(gòu)方式及流程、各部門的采購(gòu)范圍、采購(gòu)合同的管理等方面做出了明確的規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范了采購(gòu)業(yè)務(wù)，為采購(gòu)類合同的管理奠定了良好基礎(chǔ)。

2.2 加強(qiáng)流程管控，防范合同風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制包含了合同前期準(zhǔn)備、合同訂立、合同執(zhí)行和合同后續(xù)管理4 個(gè)方面的內(nèi)容[12]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理信息化功能指引的通知（國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函〔2022〕126 號(hào)）》[13]要求，為進(jìn)一步防范合同風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院構(gòu)建了合同全過程管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)分為基礎(chǔ)信息錄入、合同簽訂管理、合同變更管理、合同履行管理、合同使用管理、合同統(tǒng)計(jì)分析等模塊，同時(shí)與醫(yī)院報(bào)銷系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、固資系統(tǒng)、基建系統(tǒng)、科研系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等建立接口服務(wù)，實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)交互、業(yè)務(wù)協(xié)同，總體的系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

圖1 醫(yī)院合同全過程管理系統(tǒng)構(gòu)架

2.2.1 加強(qiáng)合同簽訂管理 針對(duì)未有效使用合同范本來控制整體業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)或未對(duì)合同范本進(jìn)行適時(shí)評(píng)價(jià)與更新，合同范本已經(jīng)不適用于新的業(yè)務(wù)，合同綜合管理部門法務(wù)部牽頭負(fù)責(zé)制定醫(yī)院各類合同范本。合同承辦部門根據(jù)業(yè)務(wù)需要，定期梳理在用的合同或者起草各類合同初稿，交由法務(wù)部和外聘的常年法律顧問審核后報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)同意后發(fā)布，嵌入醫(yī)院合同管理系統(tǒng)見圖2，供合同承辦部門使用。原則上應(yīng)當(dāng)采用醫(yī)院頒布的合同范本；未使用合同范本的，由法務(wù)部、法律顧問進(jìn)行審核，嚴(yán)格控制合同履行中可能出現(xiàn)的法律風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 醫(yī)院合同范本信息上傳界面

針對(duì)合同審核會(huì)簽部門層級(jí)不合理或者審核會(huì)簽人員專業(yè)能力不足導(dǎo)致審核不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)合同中的不當(dāng)內(nèi)容和條款的情形，醫(yī)院明確了各類合同的審核、審批責(zé)任、權(quán)限、程序。凡涉及收付款項(xiàng)的經(jīng)濟(jì)類合同都需要財(cái)務(wù)處會(huì)簽，涉及科研相關(guān)的均需要科研處會(huì)簽。所有會(huì)簽都在合同管理系統(tǒng)中留痕，合同經(jīng)辦人員可實(shí)時(shí)查詢會(huì)簽情況。醫(yī)院重大合同，由合同承辦部門起草合同初稿后提請(qǐng)財(cái)務(wù)、審計(jì)及其他合同業(yè)務(wù)相關(guān)部門依照業(yè)務(wù)職責(zé)采用會(huì)簽的形式進(jìn)行聯(lián)合審查，審查通過后報(bào)法務(wù)部進(jìn)行法律審核，并呈醫(yī)院總會(huì)計(jì)師、分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院法定代表人（院長(zhǎng)）審批同意后，方可簽署。醫(yī)院重大合同的審查，必要時(shí)可聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜液头深檰枀⑴c審查。涉及“三重一大”事項(xiàng)的合同必須事先按照醫(yī)院三重一大事項(xiàng)決策制度處置。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)合同相關(guān)人員的培訓(xùn)，不定期舉辦院級(jí)和科級(jí)的培訓(xùn)，以案說法，結(jié)合合同審簽過程中出現(xiàn)頻率較高的共性問題、具有代表性的個(gè)性問題進(jìn)行系統(tǒng)的再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)。

2.2.2 加強(qiáng)合同履行管理 針對(duì)缺乏對(duì)合同執(zhí)行的全過程進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置異常情形，系統(tǒng)在合同生效之際就建立了收付款的任務(wù)計(jì)劃，見圖3，并對(duì)合同效期、合同收付款日期進(jìn)行前置提醒。醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一的合同編碼規(guī)則，合同編號(hào)格式采取“醫(yī)院代碼-部門代碼-合同簽訂年度-合同數(shù)量代碼”形式。醫(yī)院預(yù)算系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、固資系統(tǒng)、基建系統(tǒng)、科研系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)通過合同編號(hào)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院合同管理系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)交互、業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)合同費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)管，便于設(shè)備類、物資類合同的質(zhì)保規(guī)定的及時(shí)履行，從而保障合同各方能夠嚴(yán)格按照合同規(guī)定履行相應(yīng)的義務(wù)[14]。醫(yī)院以報(bào)銷系統(tǒng)為抓手，凡是需要合同的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，在進(jìn)行報(bào)銷時(shí)需要選擇相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)合同，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)合同付款金額及合同期限，報(bào)銷事項(xiàng)需要合同而未選擇合同或者合同校驗(yàn)不通過的業(yè)務(wù)，均不能通過審核。通過審核的業(yè)務(wù)在完成付款手續(xù)后，報(bào)銷系統(tǒng)會(huì)向合同系統(tǒng)反饋付款信息，以此實(shí)現(xiàn)合同的閉環(huán)管理。

圖3 醫(yī)院合同系統(tǒng)收付款計(jì)劃操作界面

針對(duì)合同變更、簽訂補(bǔ)充協(xié)議、解除合同等情況，設(shè)置關(guān)聯(lián)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)可溯源。對(duì)于合同相對(duì)方履行合同過程不符合合同規(guī)定的情形，及時(shí)簽發(fā)書面通知要求對(duì)方整改，并保存通知證據(jù)，構(gòu)成違約的及時(shí)簽發(fā)書面通知要求其糾正違約行為和承擔(dān)違約責(zé)任。

2.2.3 加強(qiáng)合同使用管理 借助合同管理系統(tǒng)，加強(qiáng)合同歸檔及借閱[15]。規(guī)范合同查閱權(quán)限和程序，對(duì)于重大和重要合同確因工作需要借閱的，需經(jīng)本部門負(fù)責(zé)人、法務(wù)部負(fù)責(zé)人及醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后在合同管理系統(tǒng)上進(jìn)行掃描件的借閱，并按照合同規(guī)定的要求履行相應(yīng)的保密義務(wù)。同時(shí)，合同綜合管理部門法務(wù)部定期梳理醫(yī)院相關(guān)合同糾紛，針對(duì)合同糾紛中出現(xiàn)的共性問題和個(gè)性問題開展事前防范，通過人員培訓(xùn)[16]和不斷完善合同模板，降低合同風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)履約不及時(shí)、消極履約的合同相對(duì)方建立黑名單，在合同管理信息系統(tǒng)中及時(shí)預(yù)警醫(yī)院各相關(guān)科室[17]。

2.2.4 強(qiáng)化合同監(jiān)督管理 F 醫(yī)院成立了由審計(jì)部門、財(cái)務(wù)部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門等組成的合同監(jiān)督檢查工作小組，采取定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合，對(duì)醫(yī)院各部門所管理的合同執(zhí)行情況與管理情況進(jìn)行合理評(píng)估和檢查，對(duì)違反醫(yī)院合同相關(guān)規(guī)定的部門和科室進(jìn)行責(zé)任追究，以此保證了合同管理制度和流程的有效實(shí)施。

3 合同管理系統(tǒng)未來可拓展功能

①目前F 醫(yī)院的合同管理系統(tǒng)僅部署在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)局域網(wǎng)環(huán)境，尚未實(shí)現(xiàn)在手機(jī)終端上的實(shí)時(shí)查詢、處理。未來擬在保證信息安全的前提下，全方位構(gòu)建可在移動(dòng)手機(jī)終端上實(shí)現(xiàn)合同管理系統(tǒng)的功能，進(jìn)一步突破時(shí)間、空間的限制。②在保證電子印章本身的完整性、不可偽造性以及合法性[18]的前提下，探索電子印章服務(wù)與醫(yī)院電子合同的系統(tǒng)性構(gòu)建與融合將成為趨勢(shì)。

4 結(jié)語

F 醫(yī)院以內(nèi)控理論為指導(dǎo)、以制度為抓手，以信息為手段，系統(tǒng)地完善了合同全流程管理機(jī)制，是一次有益的探索。通過信息化規(guī)范合同全流程管理，提高合同管理的時(shí)效性和規(guī)范性，不僅為醫(yī)院管理水平和經(jīng)濟(jì)效益的提高產(chǎn)生巨大的推動(dòng)力，也能有效防范廉政風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的有效管控，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。