任伊寧 興 偉 徐 曌 徐志峰 宋易華

(河北中醫學院第一附屬醫院外一科，河北 石家莊 050011)

乳腺增生癥是指乳腺組織增生及退行性變的疾病，其特征是出現乳房腫塊及乳房疼痛[1]，常在經前癥狀加劇而在經后有所減輕。乳腺增生癥好發于20～44歲女性，隨著社會的發展和人們生活節奏的加快，其發病率逐年升高，在城市中，約有60%～80%的女性患有不同程度的乳腺增生癥[2]。乳腺增生癥周而復始地乳房脹痛等癥狀對患者造成諸多困擾，有的患者對疾病產生過分的擔憂，導致嚴重的心理壓力[3]。目前，乳腺增生癥的治療手段主要包括手術治療、西藥治療、中醫中藥治療和心理治療等[4]。西藥治療主要采用內分泌激素等藥物，但具有較大的副作用，且復發率較高[5]。中醫作為我國的特色治療手段，已有幾千年的歷史，其可治療一系列疑難雜癥、慢性病等，患者認可度較高[6]。乳腺增生癥的常用治療方法為中藥內治法，其療效已得到了肯定[7]。2019年1月至2019年12月，我們采用乳康貼聯合莪術消癥丸治療痰瘀互結型乳腺增生癥患者30例，并與單用乳康貼治療30例及單用口服莪術消癥丸治療30例對照，觀察臨床療效及對影像學表現的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院外一科門診痰瘀互結型乳腺增生癥女性患者，按照隨機數字表法分為外治組30例、內治組30例及內外合治組30例。內治組30例，年齡26～58歲，平均(31.8±0.3)歲；病程15 d～10周，平均(4.0±1.3)周。外治組30例，年齡25～59歲，平均(32.2±0.8)歲；病程10 d～11周，平均(4.2±1.8)周。內外合治組30例，年齡24～59歲，平均(31.2±0.6)歲；病程10 d～10周，平均(4.1±1.2)周。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《乳腺增生癥診治專家共識》[8]，滿足1項即可診斷：①具有乳房疼痛、乳房結節或腫塊的臨床表現；②乳房彩超、乳房鉬靶、乳腺磁共振診斷為乳腺增生或提示雙乳結構紊亂；③穿刺病理提示乳腺增生。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第3輯》[9]辨證為痰瘀互結型:乳房刺痛,腫塊呈多樣性,乳中結核,小者如豆,大者如索狀,自覺脹痛，邊界不清,質韌,乳房脹痛和腫塊與月經周期或情緒相關,月經延期,經行不暢,或伴有瘀塊,舌黯紅或青紫,舌邊尖有瘀痕斑,或舌下脈絡粗脹、青紫,苔膩,脈澀、弦或滑。

1.2.3 納入標準 ①符合上述乳腺增生癥西醫診斷標準及中醫辨證診斷；②年齡25～60歲的女性患者；③自愿參加配合并簽署知情同意書；④本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 ①年齡<25歲或>60歲的患者;②合并嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟、造血系統等疾病；③不配合治療或精神病患者；④正處于妊娠期或哺乳期；⑤治療期間采用其他藥物治療或正參與其他藥物臨床試驗者；⑥乳腺良性腫瘤、乳腺癌患者。

1.2.5 剔除和脫落標準 ①治療過程中出現嚴重不良反應或發生意外情況不能繼續治療者；②受試者依從性差或患者因自身原因不能配合完成所有治療,影響療效評價者；③病情發生變化,療程未結束自行退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 內外合治組 予莪術消癥丸(我院院內制劑，冀藥制字Z20051142)1丸，每日2次口服。同時予乳康貼穴位貼敷，藥物組成：淫羊藿、巴戟天、制香附、莪術、炮山甲、郁金、丁香，上7味藥各等份，生藥打粉過100目篩，與醋混合制成敷貼，單個約10 g。由河北省中醫院中藥房統一制作、包裝，干燥避光密封保存。取穴：膻中、患側肩井、患側天宗、患側乳根，隔日貼1帖，1帖6 h。

1.3.2 內治組 予莪術消癥丸口服，方法同1.3.1項。

1.3.3 外治組 予乳康貼穴位貼敷，方法同1.3.1項。

1.3.4 療程 30 d為1個療程，共治療3個療程，隨訪6個月，月經期間暫停貼敷及口服中藥。在用藥期間，3組均停止服用其他治療乳腺增生癥的藥物。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 癥狀評分(自擬) 比較2組治療前后乳房疼痛評分和乳房內腫塊評分。乳房疼痛評分：無觸壓痛、無自發痛記6分；觸壓痛，無自發痛記12分；自發痛，以經前為主，呈陣發性記18分；自發痛，呈持續性，不影響生活記24分；自發痛，呈持續性，放射至腋下、肩背部，影響患者生活記30分。乳房內腫塊評分為腫塊的硬度、范圍與大小評分相加所得。①腫塊硬度：質軟如正常腺體記3分，質韌如鼻尖記6分，質硬如額記9分；②腫塊范圍：腫塊分布范圍局限于1～2個乳房象限記3分，腫塊分布范圍達3～4個乳房象限記6分，腫塊分布范圍達5～6個乳房象限記9分，腫塊分布范圍達7～8個乳房象限記12分；③腫塊大小：腫塊最大直徑≤2 cm記3分，腫塊最大直徑>2 cm,≤5 cm記6分，腫塊最大直徑>5 cm記9分。

1.4.2 性激素水平測定 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用Cobas e601全自動免疫分析儀(瑞士羅氏公司)檢測雌二醇(E2)、孕酮(P)、催乳素(PRL)水平。

1.4.3 超聲影像學檢查 2組治療前后均檢查乳腺聲像圖，采用EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，檢查時患者仰臥，同側上肢適當外展，充分暴露乳房，采用橫切、縱切及放射狀掃查方法，從上至下、從左至右順序全面掃查乳腺。由2名乳腺超聲診斷經驗5年以上的超聲醫師分別獨立閱片，若意見不一致時，經討論后統一檢查結果。

1.4.4 安全性觀察及復發情況 統計2組治療過程中不良反應發生情況，6個月后統計復發率。復發的標準同西醫診斷標準，復發率=復發例數/(治愈例數+好轉例數)×100%。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[10]。治愈：腫塊消失，乳痛消失，治療后1個月不復發；好轉：腫塊最大直徑縮小1/2及以上，乳痛明顯減輕或消失；無效：腫塊不縮小，或反而增大變硬，單純乳痛緩解，而腫塊不縮小。總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總病例數×100%。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較 內外合治組總有效率100%(30/30)，內治組總有效率66.67%(20/30)，外治組總有效率83.33%(25/30)，內外合治組療效優于內治組、外治組(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

2.2 3組治療前后乳房疼痛評分、乳房內腫塊評分比較 3組治療后乳房疼痛評分、乳房腫塊各項評分和總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且內外合治組治療后均低于內治組、外治組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后乳房疼痛評分、乳房內腫塊評分比較 分，

2.3 3組治療前后性激素水平比較 3組治療后E2、PRL均降低(P<0.05)，P均升高(P<0.05)，且內外合治組治療后E2、PRL均低于內治組、外治組(P<0.05)，P均高于內治組、外治組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后性激素水平比較

2.4 3組治療后超聲影像學結果比較 內治組可見乳腺增大，內部回聲不均勻，邊界不清，回聲光點增粗。外治組和內外合治組的腺體層呈現中等稍強回聲，相對均質，但內外合治組的邊界更為清晰，后方回聲增強。內外合治組對于超聲影像學表現的改善效果優于外治組及內治組。見圖1。

圖1 3組治療后超聲影像學結果

2.5 2組不良反應發生率及復發率比較 2組治療過程中無不良事件發生。內外合治組復發0例，復發率0(0/30)，內治組復發4例，復發率20%(4/20)，外治組復發3例，復發率12%(3/25)，內外合治組復發率低于內治組、外治組(P<0.05)。

3 討論

乳腺增生癥是一種非炎癥性和非腫瘤性病變[11]，是乳腺的結構性疾病，為乳腺實質和基質的不同程度的增生和亞褶皺。以乳房出現腫塊和疼痛為特征，其發病原因主要是內分泌激素失調[12]，影響著現代女性的健康水平和生活質量，甚至造成巨大的社會負擔[13]。乳腺增生癥屬于一種局部病灶，若能通過局部給藥或進行局部護理會產生很好的治療效果[14-16]。

乳腺增生癥屬中醫學“乳癖”范疇。中醫學認為，乳癖與肝、脾、腎、沖任密切相關，其病理基礎為沖任不調，重要病機為肝郁氣滯，最終病機為瘀血阻絡[17]。情志不暢，肝失疏泄致氣機郁滯則乳脹，經前尤甚；病延日久，腎虛沖任失調，氣滯血瘀，不通則痛，則乳痛如針刺；肝病及脾，脾失健運，濕聚成痰，痰瘀膠結形成有形結塊。因此，疏肝健脾、補腎調沖任、化痰散瘀是本病治療的主要原則[18]。莪術消癥丸[19]由三棱、莪術、紅花、丹參、夏枯草、柴胡、王不留行、鱉甲、蜈蚣、牡蠣、山慈菇、穿山甲、海藻、桃仁、香附、青皮組成。方中三棱、莪術、牡蠣、紅花、桃仁、王不留行、丹參皆可破血祛瘀，行氣止痛,為君藥;鱉甲、穿山甲、山慈菇均能軟堅散結，活血通經，為臣藥;海藻可消痰軟堅，夏枯草清肝火,散郁結，蜈蚣熄風止痙，解毒散結，香附疏肝理氣，調經止痛，柴胡疏肝解郁通經，青皮舒肝破氣，散結消滯,為佐藥。縱觀方中諸藥,既可舒肝解郁，行氣導滯，消痰軟堅,又可解毒散結，活血通經，通絡止痛。

乳康貼的主要成分包括淫羊藿、巴戟天、制香附、莪術、炮山甲、郁金、丁香，其中淫羊藿、巴戟天、丁香補腎壯陽，制香附、莪術、郁金合用共奏疏肝解郁、調經止痛、活血行氣之效，炮山甲通經散結。穴位取膻中穴、肩井穴、天宗穴、乳根穴。膻中為八會穴之氣會，亦為任脈與足少陰腎經、手少陽三焦經和沖脈的交會穴，是宗氣會聚之處，有寬胸理氣的作用，《外證醫案匯編》指出：“治乳癥，不出一氣字定之矣。”膻中穴可起到行氣導滯、活絡通乳的作用。天宗穴位于肩胛岡下窩中,為手太陽小腸經的常用腧穴之一，天宗穴與乳房前后相對,乳腺增生癥病位在乳房,天宗穴是乳房在后背的投影區。《靈樞·衛氣》中云“胸氣有街,腹氣有街，頭氣有街……氣在胸者,止之膺與背腧”。胸氣街分布于胸膺部、上焦臟腑與背部腧穴之間,是溝通三者的內外通路。臨床上乳腺增生癥患者幾乎在天宗穴附近都有壓痛或結節,根據氣街理論,天宗穴可以使胸氣街氣機暢達,疏通乳房氣機,活血祛瘀，散結止痛。乳根穴因其獨到的位置，早在《針灸大成》中就已提到其最善治乳疾，起到開門引邪之用，能通暢氣血而散結消積，又能調沖任二脈而使乳絡通。在以上穴位貼敷，借助穴位作用可發揮中藥的最大效用，且外治法安全無毒副作用，患者接受度良好。

本研究結果顯示，內外合治組患者的總有效率顯著高于內治組、外治組(P<0.05)。內外合治組治療后乳房疼痛評分及乳房腫塊各項評分和總分均低于內治組、外治組(P<0.05)。證明內外合治法治療痰瘀互結型乳腺增生癥療效最好，內外合治法可以更好地減輕患者乳房疼痛，同時更好地治療乳房腫塊。

乳腺增生癥的發病與內分泌激素有關，尤其是性激素水平的異常。本研究結果顯示，內外合治組治療后E2、PRL水平低于內治組、外治組(P<0.05)，P水平高于內治組、外治組(P<0.05)。表明內外合治法在調節患者內分泌方面效果更突出。超聲影像結果顯示，內治組可見乳腺增大，內部回聲不均勻，邊界不清，回聲光點增粗。外治組和內外合治組的腺體層呈現中等稍強回聲，相對均質，但內外合治組的邊界更為清晰，后方回聲增強。內外合治組對于超聲影像學表現的改善效果優于外治組及內治組，反映出內外合治法在改善患者乳房超聲影像方面效果更佳。且隨訪結果顯示，內外合治組的復發率低于內治組、外治組(P<0.05)，故內外合治法對于預防乳腺增生癥的復發也有很好的效果。

綜上所述，乳康貼聯合莪術消癥丸治療痰瘀互結型乳腺增生癥療效確切，能明顯改善患者的臨床癥狀及超聲征象，調節性激素水平，降低復發率，值得推廣應用。本研究的樣本數量有限，為驗證乳康貼聯合莪術消癥丸治療痰瘀互結型乳腺增生癥的療效和安全性仍需大規模、隨機的多中心臨床研究和長期隨訪。