動態心電圖色譜圖在變異型心絞痛中的應用

章富君 湛雅莎 李京秀 彭鼎

變異型心絞痛(variant angina pectoris,VAP)為冠狀動脈痙攣所致的一種急性冠脈綜合征,其發病常為一過性。動態心電圖的色譜圖功能可宏觀展示心電圖波形和間期的變化,結合逆向回放可快速發現VAP發作時的ST-T改變和心律失常等,為臨床診療提供可靠的依據。動態心電圖用于常規心電圖表現不典型的VAP的診斷,也有較高的敏感性。

1 資料與方法

選取2019年4月至2020年7月在池州市第二人民醫院行動態心電圖檢查的3 257例患者中的4例典型VAP患者,比較這4例VAP患者與其他患者的色譜圖。分析這4例VAP患者動態心電圖中色譜圖的特點。VAP診斷標準:靜息時動態心電圖一過性ST段抬高0.1 mV和(或)T波高聳(包括T波假性正常化),伴對應導聯ST段壓低,發作后完全恢復正常[1]。

采用迪姆動態心電圖系統,其AI可變焦多通道彩色色譜圖的作圖原理是以R波為基準,將QRS波依時間順序進行橫向排列,并以QRS波頂部俯視的方法繪制而成。該色譜圖可與時間散點圖同步顯示,能根據需要選擇任意時長(通常默認選擇1 h)進行繪制。該色譜圖可以同步顯示三個導聯,通常選擇Ⅱ、V1、V5導聯,因為其覆蓋了大部分心肌,可以直接或間接提示心肌缺血的范圍。色譜圖中波形正向時顯示為紅色,負向時為深藍色,顏色取決于峰谷的大小,同時下方匹配對應的心電圖導聯(如圖1色譜圖下方可見同步Ⅱ、V1、V5導聯)。

當以時間為橫軸排列的波形發生峰谷變化時,色譜圖上即可出現相應改變[2],如當前色譜圖對應心電圖導聯QRS波以R波為主,色譜圖表現為深紅色,反之為深藍色,顏色深淺根據波形變化幅度而改變。見圖1(掃描OSID碼可查閱彩圖)。

圖1 RR時間散點圖與三導聯色譜圖

2 典型病例分析

病例1:患者男,57歲,因反復發作性胸悶來院就診,臨床診斷“不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)”。2019年12月19日14:50行動態心電圖檢查。動態心電圖前壁、高側壁導聯T波正負雙向。心絞痛反復發作時,可見T波正常化、T波高尖、巨R波等變化。在未發生VAP時(16:14),中央紅色條帶為振幅最大的R波;紅色條帶上方的白色條帶為低矮直立的P波;紅色條帶下方為T波,由于Ⅰ導聯T波振幅較小,色譜圖上顯示為淺藍色,在V4、V5導聯T波呈正負雙向,表現為深淺不一的藍色。06:31患者VAP第一次發作,前降支供血區域出現巨R波改變。色譜圖中Ⅰ、V4、V5導聯R波時限增寬,表現為紅色條帶增寬;T波倒置部分振幅加深,表現為深藍色。06:51—09:08心絞痛反復發作,Ⅰ、V4、V5導聯T波不同程度地呈高尖直立,色譜圖中T波條帶變為紅色。見圖2。

圖2 病例1色譜圖與12導聯心電圖的典型改變

病例2:患者男,57歲,反復發作性胸痛,且發作時伴有肩背部脹痛,臨床診斷為UAP。2019年4月12日11:00行動態心電圖檢查。從動態心電圖上可見,多數時間為正常心電圖;而當VAP發作時,下壁、側壁導聯ST段抬高。該患者在基礎狀態(17:06)下,Ⅱ、Ⅲ、V6導聯P波、QRS波群、T波均直立;色譜圖中三個導聯各有三條紅色條帶,因振幅不同而深淺不一。20:54、08:53患者VAP發作,Ⅱ、Ⅲ、V6導聯ST段上斜型或下斜型抬高,色譜圖中ST段條帶變為紅色;隨后ST段逐漸恢復至正常,T波漸呈高尖,持續數分鐘后緩解。見圖3。

圖3 病例2色譜圖與12導聯心電圖的典型改變

病例3:患者男,55歲,反復發作性胸悶,偶有瀕死感,此次因伴暈厥來院就診,臨床診斷為UAP。2019年8月23日10:28行動態心電圖檢查。從動態心電圖可見,多數時間為正常心電圖;發病時下壁、前側壁導聯呈巨R波改變,ST段抬高。基礎狀態(12:32)下,Ⅱ、Ⅲ、V4導聯P波、QRS波群、T波均直立,色譜圖中分別為三條因振幅大小不同而深淺各異的紅色條帶。13:10、02:02 VAP發作,色譜圖中Ⅱ、Ⅲ導聯演變為因巨R波而明顯增寬的紅色R波條帶,下方緊鄰因倒置而呈深藍色的T波條帶;V4導聯QRS波群無明顯變化,因ST段振幅逐漸增大而出現紅色的ST段條帶。04:29患者VAP再次發作,Ⅱ、Ⅲ、V4導聯ST段逐漸抬高,并形成巨R波;色譜圖中紅線處所對應紅框內的ST段條帶逐漸演變為紅色并增寬,最終演變為巨R波紅色寬條帶(位于黃線所對應黃框內)。此患者VAP發作時均出現PR間期延長,在色譜圖中表現為P、R波條帶明顯分離。見圖4。

圖4 病例3色譜圖與12導聯心電圖的典型改變

病例4:患者男,55歲,反復發作性胸悶不適伴心悸,臨床診斷為UAP。2020年7月16日13:16行動態心電圖檢查。常規采用Ⅱ、V1、V5三通道查看色譜圖,發現Ⅱ導聯幾乎無變化,而V1及V5導聯色譜圖發生規律性變化。從色譜圖上初步判斷,V1導聯ST段由低平轉為輕度抬高,同時T波轉為直立,V5導聯T波振幅也相應增大。經逆向回放,發現V1—V5導聯ST段抬高,以V2—V4導聯為主,V5導聯ST段輕度抬高,但是T波振幅較VAP發作前明顯增大。查閱同步記錄的時間散點圖發現,當VAP發作時發生了室性早搏。

在基礎狀態(18:44)下,V2—V4導聯T波正負雙向,色譜圖中T波條帶為藍色。22:17—02:00患者VAP頻繁發作,T波呈不同程度直立,色譜圖中T波條帶變為紅色。00:45因ST段抬高,色譜圖中ST段變為紅色。見圖5。

圖5 病例4色譜圖及12導聯心電圖

動態心電圖呈Wellens綜合征樣T波改變,前壁導聯T波正負雙向。在檢查過程中心絞痛反復發作,伴一過性T波正常化及ST段抬高。

3 討論

VAP通常在靜息狀態下發病,由冠狀動脈痙攣而非心肌耗氧量增加所致;發作時常伴有一過性ST段改變(通常為ST段抬高)[3]。研究發現,這種原發性痙攣的發生機制與內皮功能障礙、自主神經系統功能紊亂、炎癥反應增加、平滑肌細胞高反應性、氧化應激、遺傳多態性多基因多態性、鎂離子異常等因素有關[4]。VAP發作時,在ST段抬高至峰值和胸痛消失的情況下易發生室性心律失常[4]。目前診斷VAP的“金標準”仍是創傷性藥物激發試驗(麥角新堿激發試驗和乙酰膽堿激發試驗),但因國內缺乏相應藥物且試驗風險較大,所以臨床難以開展。聯合負荷試驗的非創傷性激發試驗有重要的輔助診斷價值,如冷加壓試驗、過度換氣試驗、清晨運動試驗等,但目前尚缺乏多中心應用的經驗。2015年《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》中指出,臨床有靜息狀態下胸悶或胸痛等可疑癥狀,發作時心電圖有典型的缺血性改變,排除勞力性胸痛、胸悶癥狀,即可診斷VAP[1]。由此可見,心電圖、動態心電圖在VAP的診斷中具有重要地位[5-8]。VAP發作時典型心電圖表現為一過性ST段抬高＞0.1 mV和(或)T波高聳(包括T波假性正常化),伴對應導聯ST段壓低,發作后心電圖恢復到發作前的正常狀態。只有在極少數患者中能從常規心電圖捕捉到VAP發作時的典型心電圖改變,多數患者需要進行長程心電圖檢查,并從長程心電圖中記錄到典型的心電圖變化。不同冠狀動脈痙攣患者出現ST-T改變的導聯不同:右冠狀動脈痙攣常出現在下壁導聯(如病例3);左側冠狀動脈痙攣常出現在前間壁、前壁導聯,甚至波及高側壁(如病例1、2)。這種改變為一過性的,常持續數分鐘甚至數十秒(病例2),借助色譜圖宏觀觀察波形的改變可以提高檢出率,防止遺漏重要信息[2]。在色譜圖中,P-QRS-T波條帶從上到下依次分布,條帶的不同顏色對應于波形的不同極性和振幅:直立的波形為紅色、倒置的波形為藍色,基線附近的波形為淺藍色或白色,如正常的ST段(如病例3、4)。當出現ST段抬高時,其對應條帶變成紅色;如果ST段抬高明顯,甚至和QRS波融合為巨R波,則出現較寬的紅色R波條帶(如病例1、3)。當T波高聳時,其對應條帶變為紅色;相反,若冠狀動脈痙攣導致原本直立的T波倒置,則能觀察到原本紅色的T波條帶變成藍色(如病例1)。當冠狀動脈痙攣解除、心電圖恢復至原有狀態時,色譜圖又會演變為原有的狀態。當不同的冠狀動脈發生痙攣時,其供血的不同心肌組織會因一過性血流減少或中斷而出現不同類型的心律失常:右冠狀動脈痙攣時,常出現竇性心動過緩、房室阻滯等改變(如病例3),房室阻滯時P波條帶和R波條帶分離[9-10];左側冠狀動脈痙攣時,可出現室性早搏、室速、心室撲動、心室顫動等[1]。并不是所有VAP患者均表現為典型的ST段及T波改變,部分患者可能僅表現出短時間的ST段輕度抬高或壓低,及T波振幅的規律性變化,給動態心電圖診斷帶來困難;而色譜圖則可清晰地反映對應導聯的ST段及T波振幅的規律性變化(如病例4),并可通過快速逆向回放明確診斷。

動態心電圖能準確、完整地記錄VAP發作時的心電圖改變,其色譜圖功能可以宏觀反映波形的變化和各種間期,并揭示波形變化的規律性,快速準確地檢出ST-T變化和心律失常[9-12]。正確使用色譜圖可以有效、迅速地發現VAP心電圖改變,從而提高工作效率、防止漏診。