膽道125I粒子條支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究

陳瑞文，戚睿

作者單位：淮南市第一人民醫院介入放射科，安徽 淮南 232007

惡性梗阻性黃疸（MOJ）是指各種惡性原因引起的膽道阻塞，膽汁排出受阻，從而導致全身皮膚黏膜和鞏膜黃染及血中總膽紅素及直接膽紅素持續升高的臨床癥狀。常見的病因為各種消化道惡性腫瘤如膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、膽管細胞型肝癌以及壓迫膽管的肝門部轉移癌等［1］。由于上述惡性腫瘤起病隱匿，發展至MOJ時往往已失去外科手術機會。經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）可以有效解除膽道梗阻，促進膽汁引流，減輕黃疸，PTCD結合膽道普通支架植入術為非外科手術治療MOJ的有效方法。但由于腫瘤生長迅速，常可導致膽道的再次梗阻。近年來，隨著腔內近距離內照射技術的發展，膽道粒子支架已成為治療MOJ的重要手段，其安全性及有效性已得到一些實驗證實［2］。本文對我院近年來收治的MOJ病人進行回顧性研究，探究其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取淮南市第一人民醫院介入放射科2016年1月至2019年12月收治的MOJ病人30例進行回顧性研究。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。所有病人均經影像學及實驗室檢查證實為MOJ，其中15例行125I粒子條支架的為粒子組，另外15例行普通膽道金屬支架的為普通組。所有病人術前均同意行膽道支架植入或125I粒子條支架植入術。兩組病人基本資料見表1，粒子組與普通組在年齡、性別及病因上的均差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 惡性梗阻性黃疸30例基本資料對比

1.2 材料及器械數字減影血管造影機（德國西門子公司），造影劑使用碘佛醇（江蘇恒瑞公司），125I密封籽源（北京智博高科生物技術有限公司），其密封籽源長度（4.5±0.5）mm，長徑0.8 mm，每顆活度0.7 mCi，半衰期60.1 d，球囊導管（美國庫克公司），經皮肝穿刺膽道引流套管針及導入系統（美國庫克公司），膽道支架（美國庫克公司），5F長鞘（日本泰爾茂公司，長度25 cm，內徑0.038”）。

1.3 方法所有病人術前均完善磁共振膽管成像（MRCP）等相關檢查，排除手術禁忌，明確膽道梗阻情況，決定支架型號及數量，粒子組還需計算所需粒子數量。先行PTCD術，所有手術前均簽署手術知情同意書。

1.3.1 粒子組手術方法沿PTCD引流管引入雙加長導絲，操作導絲通過膽道梗阻段直至十二指腸內。運用導管導絲技術置入導管并造影，明確梗阻部位后，在其中一根加長導絲引導下置入球囊導管，擴張梗阻段后退出球囊導管，并將膽道支架置入梗阻段。然后經另一根加長導絲置入5F長鞘，于支架末端置入術中制備好的粒子條（粒子條長度需超過梗阻段1 cm），退出5F長鞘。置入導管并造影顯示，支架擴張良好，粒子條固定，造影劑順利排入十二指腸，見圖1。

圖1 胰腺癌伴惡性梗阻性黃疸病人行經皮肝穿刺膽道引流術及膽道粒子支架植入術過程：A為經皮肝穿刺膽道造影示膽總管中、下段狹窄閉塞，造影劑無法排入十二指腸；B為置入膽道粒子支架后造影顯示造影劑順利進入十二指腸

1.3.2 普通組手術方法沿PTCD引流管引入導絲至梗阻段，運用導管導絲技術置入導管并造影，明確梗阻部位，使用球囊導管擴展梗阻段，然后置入定位于梗阻段的膽道支架。最后造影顯示，支架擴展良好，造影劑順利排入十二指腸。

1.3.3 術后處理及觀察指標兩組病人術前術后均預防性應用抗生素，同時予保肝、抗腫瘤、維持內環境穩定及營養支持等對癥治療。術后每日記錄引流液性狀及引流量，定期沖管以防管路堵塞。對比術前及術后1周病人總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、癌胚抗原（CEA）及糖類抗原199（CA-199）等六項指標的變化，評價近期療效。使用生存時間評價遠期療效，病人生存時間為自支架植入日起至末次隨訪日期或死亡日期止。

1.4 統計學方法本研究使用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料使用±s表示，計數資料使用例（%）表示。正態分布計量資料組間對比使用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料使用秩和檢驗，治療前后對比采用配對t檢驗；計數資料間使用Fisher確切概率法進行χ2檢驗。病人生存時間采用Kaplan-Meier法分析并繪制生存曲線，生存率的比較使用Log-rank檢驗。所有統計結果以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效比較兩組別術前術后各生化指標相比，術前TBIL及DBIL指標普通組顯著高于粒子組，差異有統計學意義，其余各指標均差異無統計學意義。粒子組術前及術后1周比較，TBIL、DBIL、ALT、AST、CA-199及CEA指標均差異有統計學意義。普通組術前及術后1周比較，TBIL、DBIL、ALT及AST指標均差異有統計學意義，CA-199及CEA指標差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組術前及術后生化指標比較

2.2 遠期療效比較粒子組中位生存時間和平均生存時間分別為（207.00±41.22）d、（210.19±35.74）d，普通組中位生存時間和平均生存時間分別為（90.00±41.12）d、（81.77±17.93）d。粒子組生存時間明顯長于普通組，χ2=5.48，P=0.019，差異有統計學意義。

3 討論

MOJ是上腹部原發性腫瘤或繼發性腫瘤最常見的并發癥之一，臨床上以膽管癌和胰頭癌最為常見。治療上，早期病人首選根治性外科手術，但外科手術風險高、創傷大、并發癥多，且起病隱匿，早期多無特異性表現，入院時常已是中晚期，失去外科手術機會。因此臨床上MOJ以解除膽道梗阻、通暢膽汁引流以減輕黃疸、改善肝功能損害的姑息性治療為主。常用的姑息性治療手段包括PTCD、膽道支架置入術、膽道腔內近距離放射、膽管腔內射頻消融術及光動力療法等［3］。其中PTCD可有效解除梗阻，同時可改善病人細胞免疫，促進免疫功能恢 復［4］，但 單 純PTCD術 后 并 發 癥 發 生 率 高 達30%［5］。聯合膽道支架置入術為臨床應用較廣泛的姑息性治療方式，可改善黃疸及肝功能損害等臨床癥狀，減輕炎癥反應［6］，提高病人生存質量、延長生存期，是一種較為安全的治療手段［7］。但此種治療方法沒有直接對腫瘤進行治療，由于惡性腫瘤的侵襲性生長特性，支架內或兩端很可能出現再狹窄或閉塞［8］。因此，同時進行對癥治療及對因治療就顯得尤為重要，膽道支架置入聯合膽道腔內近距離放射治療就是這樣一種治療方式。

目前腔內近距離放射治療常用的放射源為125I，這是一種低劑量率可持續照射的放射源，半衰期為60.1 d。其發出的γ和X射線通過對腫瘤細胞脫氧核糖核酸（DNA）雙鏈的直接破壞作用介導細胞凋亡，阻止腫瘤細胞復制，還可抑制腫瘤新生血管，表現出很強的生物學殺傷效應［9-11］。而且在局部產生治療作用后，外周組織中迅速衰減，有利于殺傷腫瘤而保護正常組織。包凱滬、顧建平［12］將膽道支架與125I內照射源制作成粒子支架，將放療與介入相結合，協同作用于腫瘤組織，延緩了疾病進展。Li等［13］報道，125I粒子支架相比普通金屬支架，支架通暢時間及病人生存時間均明顯延長。Zhu等［14］研究顯示相比普通支架，125I支架的黃疸緩解率及并發癥率差異無統計學意義，但125I支架再狹窄率明顯下降，從而延長了生存期。本研究中，兩組平均生存時間及中位生存時間，粒子組達到210 d、207 d，普通組為81、90 d，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

MOJ病人血清TBIL及DBIL顯著升高，同時使肝臟缺血、缺氧、膽汁酸鹽在肝內蓄積，誘發肝細胞凋亡，從而導致肝功能受損，血清AST及ALT升高［15］。此外，CA-199及CEA為兩種常見的血清腫瘤標記物，在正常人體血清中微量表達，CA-199及CEA升高常見于胰腺癌、膽管癌、膽囊癌、腸癌等消化道腫瘤，可用于監測這些腫瘤病情發展情況［16-18］。周廣等［19］研究提示，125I粒子支架術后1個月CA-199及CEA顯著下降，而普通金屬裸支架術后1個月差異無統計學意義。周可等［20］發現病人在化療基礎上行粒子支架植入后3個月，CA-199水平較普通支架組低。本研究納入上述6種實驗室指標，觀察近期療效。結果顯示，粒子組所有6項指標術前術后1周對比均有下降，差異有統計學意義（P＜0.05），普通組TBIL、DBIL、ALT、AST術后1周顯著下降，而CA-199、CEA指標術前術后1周差異無統計學意義。表明膽道支架聯合125I腔內近距離放射治療在一定程度上控制了惡性腫瘤進展，降低支架再狹窄發生率，從而提高生活質量，延長生存時間。

在臨床實踐中，PTCD聯合膽道支架植入術后并發癥有：出血、感染、膽瘺、胰腺炎；引流管彎折、刺激肋間神經；支架再狹窄、支架斷裂、膽汁性腹膜炎等，并發癥的發生與病人肝功能分級、體能營養狀況、術者操作精細程度、年齡及基礎疾病等因素有關。本研究中僅少數病人出現感染，未出現其他嚴重并發癥，故而未進行詳細分析。當然，本研究樣本量較少，兩種支架的療效對比仍需多中心、大樣本實驗研究進一步闡明。

綜上所述，膽道125I粒子支架在治療MOJ上較普通膽道支架有明顯優勢，可顯著改善黃疸及肝功能損傷，延長生存期。雖治療費用較普通支架高，但此種治療方式較為安全有效，因此仍具有非常重要的臨床應用價值。