研究雙源CT血管成像在心臟冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張?jiān)\斷中的應(yīng)用價(jià)值

李樹昌

（大連市第三人民醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116033）

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（coronary artery ectasia，CAE）[1]是心外膜冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)局部性、彌漫性擴(kuò)張，超過局部原來直徑的2倍以上，并呈單發(fā)性、多發(fā)性的瘤樣改變，部分患者會(huì)出現(xiàn)急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭等表現(xiàn)，先天性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、感染及醫(yī)源性損傷均可以進(jìn)展為CAE，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最易引起CAE，因此引起冠心病原因與CAE發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)，患者年齡、吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病均可能引起CAE。該疾病會(huì)導(dǎo)致血液在血管瘤內(nèi)異常，易形成血栓，血管阻塞遠(yuǎn)處成血栓栓塞化和心肌梗死，存在心包填塞、瘤體破裂疾病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及患者的生命健康。CAE早期進(jìn)行影像學(xué)檢測具有重要的臨床價(jià)值，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的最為準(zhǔn)確的影像學(xué)方法，現(xiàn)已成為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，雙源CT血管成像可以明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度，并對(duì)患者后續(xù)治療提供臨床指導(dǎo)[2]。基于此，本文探究心臟冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張?jiān)\治中予以雙源CT血管成像的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2019年1月至2020年1月，我院收治的25例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢測確診為心臟冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張患者，并對(duì)其雙源CT血管成像回顧性分析CAE擴(kuò)張范圍、病變部位、擴(kuò)張程度。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。25例一般資料見表1。

表1 25例CAE患者一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)由歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟歇會(huì)與世界心臟聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布的《第四版心肌梗死全球定義（2018）》[3]，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《非ST段抬高型急性管脈綜合征診斷和治療指南（2016）》與《穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南》[4-5]。

CAE診斷標(biāo)準(zhǔn)：在患者橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈進(jìn)行造影，其中左右冠狀動(dòng)脈口各輸送一條造影管，根據(jù)患者狀況設(shè)置3～5個(gè)體位投照，兩名醫(yī)師通過觀察冠狀動(dòng)脈造影片觀察患者患病情況，若冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)局限性或彌漫性擴(kuò)張，直徑超過其相鄰正常冠狀動(dòng)脈直徑的1.5被即為CAE[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均經(jīng)CTA檢測診斷為冠狀動(dòng)脈瘤擴(kuò)張[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜心臟病、風(fēng)濕類心臟病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病[8-9]。

1.2 檢查方法-雙源CT血管成像 予以西門子雙源CT（dua-l source computer tomography，DSCT）進(jìn)行CEA檢測[10]，為取得最佳成像效果，檢查前4～8 h患者禁食固體食物，醫(yī)護(hù)人員必須叮囑患者進(jìn)行屏氣呼吸訓(xùn)練（屏氣訓(xùn)練分為3次，吸氣后第1次屏氣5 s；平靜喘氣后屏氣10 s，最后一次屏氣15 s），保證患者早進(jìn)行影像掃描過程中屏住呼吸，減少影像檢測的干擾，增強(qiáng)圖片質(zhì)量，為更好顯示冠狀動(dòng)脈，掃描前3 min為患者準(zhǔn)備硝酸甘油舌下含服，加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，為患者講解檢查過程及注意事項(xiàng)，告知患者此項(xiàng)檢查的安全性，消除患者疑慮，避免患者因情緒緊張、恐懼而導(dǎo)致心率波動(dòng)，進(jìn)而影響檢查效果。并采用心電門控心臟掃描模式、通過bolus tracking技術(shù)監(jiān)測升主動(dòng)脈增強(qiáng)過程，并預(yù)設(shè)100 Hu為閾值達(dá)延遲7 s進(jìn)行掃描[11]。掃描參數(shù)：基于患者心率變化實(shí)時(shí)調(diào)整螺距范圍區(qū)間為（0.25～0.30），準(zhǔn)直0.60 mm，管電流區(qū)間（380～450）mAs，管電壓為120 kV，間隔0.50 mm，有效層厚0.60 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)檢0.33sec/周，掃面時(shí)間區(qū)間（7～13）s，掃描區(qū)間（氣管分叉-心底部），靜脈注射350 mgI/mL非離子型對(duì)比劑，3.5～4.5 mL/s流速，65～80 mL總量，完成后，按相同流速注入0.9% NaCl 50 mL。

1.3 圖像處理 采用濾過反投影算法進(jìn)行圖像重建，常規(guī)予以薄層圖像45%R-R間期重建層0.66 mm、75%心動(dòng)周期傳輸至SIEMENS Syngo站，并由兩位副主任醫(yī)師進(jìn)行心臟功能最大密度的投影、容積再現(xiàn)、多平面重組等處理，并重建左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支、右側(cè)冠狀動(dòng)脈回旋支等其他圖像，通過對(duì)冠狀動(dòng)脈整體形態(tài)的觀察，評(píng)估CAE的分布情況、形態(tài)特征、周圍組織結(jié)構(gòu)、擴(kuò)張程度。

2 結(jié)果

均能清楚顯示CAE發(fā)生部位、冠狀動(dòng)脈鄰近分支病變情況、大小形態(tài)。25例患者中，有12例為局限性CAE，其中梭形6例、球形6例，13例患者為彌漫性CEA，最大直徑約為0.68 cm，病變部位分布在單支冠狀動(dòng)脈18例，同一血管（RCA）發(fā)生7例；RCA圓錐支3例、RCA遠(yuǎn)端3例、LAD遠(yuǎn)端8例、LAD近端6例、中端3例，同時(shí)發(fā)生RCA近端、LAD近端1例。

3 討論

隨著計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)的飛速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈造影方面也有了突破性進(jìn)展，可直觀顯示病理形態(tài)、大小、分布情況，但冠狀動(dòng)脈造影效果受多種因素的影響，且具有價(jià)格昂貴、檢查的創(chuàng)傷性，患者在治療過程中接受程度偏低[12]。CAE是臨床上少見的冠狀動(dòng)脈病理學(xué)改變疾病，當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)彌散性擴(kuò)張時(shí)，病變處與相鄰部位冠狀動(dòng)脈作為參照，臨床上難以進(jìn)行確認(rèn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈管徑擴(kuò)張范圍高于正常2倍以上則稱之為冠狀動(dòng)脈瘤[13]。代謝性疾病、外傷、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均是CAE疾病的發(fā)病因素，與患者先天性動(dòng)脈發(fā)育異常、后天獲得性病變有關(guān)。大部分成人均是由動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生病變引起的，小兒主要是川崎病[14]。

CEA疾病和冠心病的臨床表現(xiàn)難以通過常規(guī)檢查、臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，在現(xiàn)階段的醫(yī)療范疇內(nèi)，冠狀動(dòng)脈造影檢查是用于檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴，有一定創(chuàng)傷性，在臨床的應(yīng)用中具有一定限制[15]。紡錘狀、橄欖狀、瘤狀、串珠狀是CEA疾病的主要形態(tài)表現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)理論中，可發(fā)生在單支血管、多支血管等任一部位，但臨床上主要以單支血管動(dòng)脈瘤擴(kuò)張為主要表現(xiàn)[16-17]。趙小英等[18]學(xué)者研究表明，光狀動(dòng)脈造影檢查中發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張率約為5.0%。Sekar等[19]學(xué)者在研究中表明，基于患者冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變范圍，可將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，分別表現(xiàn)為：2支冠狀動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張、局限性擴(kuò)張加彌漫性擴(kuò)張、單支彌漫性擴(kuò)張、節(jié)段性或單支血管局限性擴(kuò)張。黃偉如和黃云開[20]學(xué)者表明，右冠狀動(dòng)脈是CAE主要的好發(fā)部位，其次為左主干、前降支、回旋支、冠狀動(dòng)脈血近端、中端、遠(yuǎn)端。基于CAE患者多樣化（穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、胸悶、心力衰竭等）的臨床表現(xiàn)，其主要取決于自身病理改變差異和合并并發(fā)癥情況。

隨著現(xiàn)階段影像技術(shù)的發(fā)展，雙源CT冠狀動(dòng)脈造影在心肌灌注異常、冠狀動(dòng)脈狹窄、胸痛等心臟血管檢查應(yīng)用中極為廣泛，CT掃描技術(shù)的完善和增強(qiáng)，進(jìn)一步提升數(shù)據(jù)采集的精確性，并使得冠狀動(dòng)脈在收縮期、舒張期均能獲得較好的圖像質(zhì)量[18]。在無須控制患者心率變化的前提下，對(duì)患者自身心率變化進(jìn)行調(diào)整螺距，提升成像質(zhì)量的同時(shí)，促進(jìn)整個(gè)心臟血管病史資料數(shù)據(jù)采集，使其可以在較小的輻射劑量下，完成整體心臟掃描。本研究表明，25例患者中，有12例為局限性CAE，其中梭形6例、球形6例，13例患者為彌漫性CEA，最大直徑約為0.68 cm，病變部位分布在單支冠狀動(dòng)脈18例，RCA發(fā)生7例；同時(shí)發(fā)生LAD、RCA1例。原始圖像的厚度可精準(zhǔn)觀察到細(xì)小、微小的病變組織，并精準(zhǔn)顯示其擴(kuò)張的程度，容積再現(xiàn)技術(shù)進(jìn)一步確保其精準(zhǔn)性，結(jié)果顯示更加富有立體感和直觀性，清晰分辨病變部位、心肌、周圍血管之間的解剖關(guān)系以及完整形態(tài)的展示，為患者的手術(shù)和治療提供更為完整的空間解剖結(jié)果，曲面重建技術(shù)可將二維、三維圖像進(jìn)行隨時(shí)轉(zhuǎn)換，并將其轉(zhuǎn)化至不同平面進(jìn)行統(tǒng)一、細(xì)致分析，在CAE病變組織與鄰近結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，整體細(xì)致觀察其中的形態(tài)學(xué)特征。綜上所述，隨著影像學(xué)的飛速發(fā)展，雙源CT血管成像作為可重復(fù)性強(qiáng)、直觀、簡單且無創(chuàng)的檢測技術(shù)，憑借著強(qiáng)大的技術(shù)支持，可清楚顯示CAE發(fā)生部位、冠狀動(dòng)脈鄰近分支病變情況、擴(kuò)張情況、大小形態(tài)等，可部分代替CAG檢查，對(duì)CAE的診斷、鑒別診斷方面具有重要臨床價(jià)值。