腦室出血外引流術后并發顱內感染風險因素分析

茅帥東 黃歡

（同濟大學附屬上海市第十人民醫院崇明分院 上海崇明 202157）

腦室出血主要是腦室壁和室管膜1.5 厘米以內出血，以及腦組織或蛛網膜下腔出血破入腦室，具有較高的致殘率和致死率。腦室外引流術治療腦室出血是神經外科常見的一種手術方式，其優點是操作簡單，手術時間短。但該手術方式風險和并發癥也較多，其中最為嚴重的并發癥是顱內感染。一旦出現顱內感染，治療難度大，死亡率高。而引起腦室外引流術后顱內感染因素較多，本研究作為回顧性研究，目的為研究腦室外引流術后并發顱內感染的危險因素，并為臨床制定腦室外引流術后防止引起顱內感染提供參考。報道如下。

1 研究對象

選取2015 年6 月～2021 年11 月在同濟大學附屬上海市第十人民醫院崇明分院就診的腦室出血患者188 例，其中男性101 例，女性87 例，感染15 例，未感染173 例。所有患者均簽署知情同意書。術后判斷顱內感染標準：腦脊液細菌培養結果陽性。

排除標準：（1）術前已經存在顱內感染者；（2）同時行開顱去骨瓣手術者；（3）存活時間＜10 天者；（4）自動出院者。

2 研究方法

2.1 查閱并記錄患者一般情況，包括年齡、性別、肥胖、GCS 評分。既往史：心肺功能異常、糖尿病、肝腎功能不全、手術方式以及術后管理情況，包括單雙側側腦室外引流情況、引流管置管時間、是否術后聯合持續腰大池引流、引流管是否皮膚另戳孔穿出、引流管內注射尿激酶注射次數等。

2.2 本實驗188 例患者均在手術室行側腦室額角穿刺術。麻醉成功后常規消毒鋪巾，穿刺點選擇發際線上2 厘米或冠狀縫前1 厘米～2 厘米、中線旁2厘米。切開皮膚和皮下組織后暴露顱骨，電鉆鉆孔一枚，切開腦膜，以雙側耳孔為遐想連線，垂直于該連線且平行于大腦矢狀面穿刺，深度為5 厘米～6 厘米，穿刺管選擇帶導絲硅橡膠腦室引流管，拔出導絲見腦脊液流出，固定引流管，部分患者引流管另戳孔引流出。雙側外引流患者以同樣方式行對側腦室外引流術。手術成功后引流瓶懸掛高度高于耳孔平面10厘米～15 厘米。術后常規使用抗生素以及支持治療。

2.3 統計學方法：采用SPSS25.0 統計學軟件，計數資料以百分比（%）或整數表示，采用T 檢驗和X檢驗。比較影響因素采用多因素Logistic 回歸分析，以統計學P＜0.05 有意義。

3 結果

3.1 術后隨訪結果

總共188 例腦室出血行腦室外引流手術患者，術后均隨訪化驗腦脊液，15 例患者腦脊液培養陽性，感染比例7.98%。173 例未出現顱內感染，未感染比例92.02%。15 例腦脊液感染患者立即拔除腦室引流管，其中11 例患者經靜脈+鞘注抗生素治療后顱內感染治愈，4 例患者死亡。

3.2 腦室出血外引流術后并發顱內感染單因素分析

兩組臨床資料比較：感染組引流置管時間、術后是否聯合持續腰大池引流、引流管內尿激酶注射次數與未感染組存在統計學差異（P＜0.05）。年齡、性別、肥胖、GCS 評分、心肺功能異常、糖尿病、肝腎功能不全、單雙側引流情況以及引流管是否皮膚另戳孔穿出無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 感染組和未感染組資料比較

3.3 多因素Logistic 回歸分析

將表一中差異有統計學意義的變量作為自變量并進行賦值，是否顱內感染為應變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果為：引流管置管＞7 天、引流管尿激酶注射次數＞3 次是腦室出血行腦室外引流術后并發顱內感染的影響因素（P＜0.05）。見表2 和表3。

表2 外引流術后并發顱內感染的危險因素自變量賦值情況

表3 外引流術后并發顱內感染的Logistic 多因素分析

4 討論

腦室出血可分為原發行腦室出血和繼發性腦室出血，而腦室外引流手術無論是對原發性腦室出血還是繼發性腦室出血均有滿意的治療效果，可明顯降低腦室出血的死亡率和致殘率。但是腦室外引流手術置管時間卻是一個有爭議的問題。若置管時間過短，腦室外引流無法起到清除腦室積血的作用；相反若腦室置管時間過長，并發顱內感染的風險則明顯增加。本研究證實：腦室置管引流超過7 天，顱內感染風險明顯增加，這與相關文獻相吻合。但也有研究證實腦室外引流置管超過11 天才會增加顱內感染風險，更有文獻提出腦室外引流置管時間不是顱內感染的風險因子。臨床上遇到的難題是三腦室或者四腦室鑄型患者，拔除腦室外引流過早，可能再次出現急性腦積水枕骨大孔疝。遇到這類情況，可適當延長腦室外引流時間，必要時行頭皮下OMMAYA 囊植入術或者拔除引流管后二次行腦室外引流術。

腦室外引流后引流管注射尿激酶可縮短腦室內積血溶解吸收時間，從而達到縮短疾病療程的效果。尿激酶通過作用于血塊表面的纖溶酶原，使其分子中精氨酸-絡氨酸鍵斷裂，對凝固的血塊有降解的作用，而對正常的腦組織和血管無破壞作用，因此腦室外引流后引流管注射尿激酶不會引起二次出血或出血增多的風險。臨床上常見的腦室引流管注射尿激酶的并發癥是引起顱內感染，而引起顱內的風險則與注射尿激酶次數成正相關。在尿激酶注射過程中應該嚴格遵守無菌操作，即便如此，引流管內注射尿激酶次數超過3 次仍是顱內感染的危險因素。

實踐證明，腦室外引流聯合腰大池引流手術是縮短腦室出血治療時間的另一個有效辦法，傳統觀點認為腦室外引流和腰大池引流同時進行，增大了空氣進入腦室系統的可能，容易出現中樞感染。但若操作和護理能嚴格執行無菌標準，腰大池引流引起中樞感染概率還是比較小。另外由于腦室出血治療時間的縮短，腦室外引流置管時間也可相應縮短，可以降低腦室外引流感染的風險。本研究也證明了腦室外流術后聯合腰大池引流并非是顱內感染的危險因素。

綜上所述，腦室出血外引流術后置管超過7 天、引流管內尿激酶注射次數大于3 次是腦室外引流并發顱內感染的危險因素。