富血小板纖維蛋白在牙齦退縮中的臨床分析

董 娜

(唐山協和醫院，河北 唐山 063000)

牙齦退縮是一種較為常見的口腔疾病，會影響患者的牙齒美觀以及造成牙齒敏感，這是患者就診的主要原因，傳統的治療方法是通過膜齦手術進行治療；但是采用這種治療方法有在取瓣范圍有限、手術操作復雜的問題，因此該治療方法無法在臨床應用領域廣泛的推廣應用。富血小板纖維蛋白(PRF)富含白細胞和血小板，其獲得方法主要是離心血液獲得，是一種天然的纖維蛋白生物材料。它可以調節多種細胞因子，具有纖維蛋白支架作用。富血小板纖維蛋白是一種生理聚合物，能夠有效引導上皮細胞增殖直至其表面，所以其在多種類型的黏膜損傷和表皮損傷中應用十分廣泛，此外富血小板纖維蛋白還十分有利于微血管的生長，有效促進骨和牙周組織的再生長，還可以顯著促進傷口的愈合。這里選取了50顆患有牙齦退縮的患牙，采用富血小板纖維蛋白進行了治療，最后取得了較為滿意的臨床效果，證明富血小板纖維蛋白在牙齦退縮的治療中具有較高的臨床價值；圖1 為生理性牙齦退縮圖例。

圖1 生理性牙齦退縮Fig.1 Physiological gingival recession

1 富血小板纖維蛋白簡介

1.1 發展過程

纖維蛋白，血漿中纖維蛋白原分子的活化即為纖維蛋白，在凝血中對血小板聚集起著決定性作用的就是纖維蛋白。纖維蛋白會參與到所有的凝結反應中，并起著決定性作用。

血小板凝聚物，血小板凝聚物是輸血的標準，也稱為富血小板纖維蛋白，一般每單元還有0.5×10血小板。Whitman等是最早提出血小板凝聚物可用于改善愈合的，其中含有豐富的生長因子，如TGFβ-1，PDGF-AB，VEGF等，這些生長因子都可以刺激細胞的增殖，血管再生和基質重建。第2代血小板凝聚物PRF，不用進行任何生化處理，就能夠在自然條件下發生凝結反應；此外它的制備方法也十分簡單，在制備過程中不需要添加任何如氯化鈣、抗凝劑或凝血酶等物質。富血小板纖維蛋白(PRF)是一種密實的含有生物力學成分的生物學材料，同時也是一種高密度纖維蛋白聚凝塊，在臨床醫學中可以作為一種生物愈合基質，能夠很好地支持白細胞的釋放和細胞遷移，體現了其潛在的臨床應用價值；富血小板纖維蛋白的提取如圖2所示。富血小板纖維蛋白源于自體，能夠有效避免病毒的交叉感染，但是因為制備成本和復雜性其應用范圍還是受到了一定限制。

圖2 富血小板纖維蛋白的提取Fig.2 Extraction of platelet rich fibrin

血小板凝聚物可以分為4類，根據其所含有的纖維蛋白和白細胞含量不同可以分為：富白細胞-血小板血漿(L-PRP)、富血小板血漿(P-PRP)、富白細胞-血小板纖維蛋白(L-PRF)和單純血小板纖維蛋白(P-PRF)；富血小板纖維蛋白主要成分如圖4所示。

圖3 富血小板纖維蛋白主要成分Fig.3 Main components of platelet rich fibrin

1.2 生物學特性

富血小板纖維蛋白中含有來自于自體的生長因子和白細胞，在組織再生工程中被廣泛的應用。相關研究表明，α-顆粒等特定的分泌顆粒大量的存在于血小板中，其中包含了許多生長因子，TGF-β、PDGF-AB、VECF、bFGF、IGF等生長因子都與牙周組織的再生相關，TGF-β和PDGF-AB是其中數量最多，也最為重要的生長因子，這些生長因子既可以刺激形成膠原，也可以有效促進軟組織的愈合，進而促進愈合組織的改建以，同時增強傷口的抵抗力。

TGF-β可以刺激成纖細胞形成原骨膠原，同時促進傷口中膠原的沉積。PDGF-AB對巨噬細胞和白細胞有趨化性，也是膠原酶的一種催化劑，能夠有效促進傷口的愈合，膠原的重建。富血小板纖維蛋白中除了血小板源性生長因子外，還有促血凝素A2、局部凝血酶的釋放、二磷酸腺苷等，這些物質都能夠引起血管的強烈收縮，進而將很多的血小板吸引到傷口處，有效增強凝血應答。

科研人員對比研究了PRF和PRP對大鼠成骨細胞的分化和增殖的影響，最后發現PRP在第1 d使釋放的PDGF-AB和TGF-β生長因子最高，然后開始顯著減少；而PRF在第7 d時PDGF-AB釋放最多，在第14 d時TGFβ釋放的最多。將PRP和PRF在相同的時間點進行比較，發現第1 d和第14 d收集的PRF和PRP沒有明顯的差異，但是其堿性磷酸酶的活性都達到了最大。在第14 d時，采用PRF處理的細胞都超過了陽性和陰性對照組的細胞增殖和分化，并且達到了脫礦的高峰值。最后根據堿性磷酸酶的表達與脫礦的產生判斷出PRF要優于PRP。富血小板纖維蛋白可以刺激牙齦成纖細胞、骨細胞及牙周膜細胞的增殖，同時對口腔上皮細胞的生長有抑制作用。富血小板纖維蛋白是一種自然的纖維蛋白機結構，對血小板中的生長因子具有很好地保護作用，能夠有效避免蛋白質發生水解反應，同時還含有一些能夠促進牙周組織再生的特定細胞。

此外有研究人員研究了富血小板纖維蛋白計量和人類口腔間充質干細胞的關系，結果顯示：富血小板纖維蛋白可以有效刺激間充質干細胞的增殖和分化。試驗發現在正常條件下，第1周呈現劑量依賴趨勢，沒有添加富血小板纖維蛋白的對照組的分化程度明顯低于添加了富血小板纖維蛋白的實驗組。在14 d的時候，采用電鏡進行分析，對比對照組和實驗組，發現實驗組產生了更多的礦化結節和結構。由此可以證明富血小板纖維蛋白和間充質干細胞的結合有可能為生物技術和口腔臨床提供更多潛在的應用。

1.3 富血小板纖維蛋白在口腔中的應用

牙周手術中的應用

富血小板纖維蛋白基質能夠持續緩慢的釋放來自白細胞和血小板中的生長因子，同時血小板凝聚物中的白細胞對傷口起到了抗菌的作用。另外，富血小板纖維蛋白中還富含血管生成不可或缺的血管內皮成長因子，即VEGF生長因子。此前有研究人員在進行牙周骨內袋手術時就發現，采用了富血小板纖維蛋白的PRF組的牙周袋附著水平和探診深度都要比單純牙周帆板手術組更優。富血小板纖維蛋白(PEF)源于自體，從經濟成本和時間的角度考慮，PRF可以作為骨內袋缺損手術的首選再生生物材料。

拔牙位點保存

患者在接受拔牙手術后都會出現拔牙窩處的骨喪失問題，這對后期的種植手術會造成不良影響。Anwandter等研究發現，對18顆單根牙拔出后填充PRF，4個月后采用CBCT進行影像學測量，分析發現其水平向平均骨喪失(1.33±1.43)mm，垂直向平均骨喪失(0.03±1.6)mm，由此認為對拔牙窩使用PRF有利于牙槽嵴的保存。

年輕恒牙牙髓組織再生

剛剛萌出到口腔內的恒牙成為年輕恒牙，其在形態、結構上尚未完全成熟。年輕恒牙如果發生畸形中央折斷、齲病、牙齒外傷等，都可能造成牙髓的感染甚至壞死。傳統的治療方法主要是采用無機三氧化聚合物根尖屏障術或者氫氧化鈣根尖誘導成形術促使牙根尖封閉。干細胞、三維支架結構、生長因子是血管重建或再生所涉及到的3個關鍵成分，只有滿足這些條件才能夠從根尖區誘導出新生組織。富血小板纖維蛋白中包含多種生長因子，能夠促進軟硬組織的再生。Keswani的研究中，一個7歲男孩的上頜中切牙受傷，將其壞死的牙髓去除后，使用次氯酸鈉溶液沖洗，干燥根管后使用抗生素牙膏封閉3周；然后把放有MTA的PRF壓縮在根管內到釉牙骨質界處，3 d后對牙齒進行永久性修復。隨后在7、12和15個月時進行復診，檢查發現牙齒沒有異常癥狀，叩診不敏感。12～15個月時進行冷和電測試，發現牙齒有反應，且與相鄰牙齒相似。X影像顯示器壓根繼續延長、根管壁持續增厚，根尖孔出現封閉。使用對牙源性細菌有效的抗生素消毒是血管再生過程中關鍵的一步。Ray HL等的研究也證實PRF可以替代傳統的氫氧化鈣根尖誘導形成術，作為一種可行的新型療法，能夠有效地治療年輕恒牙外傷。與PRP不同，PRF不含凝血酶，所以其能夠在7～14 d內持續緩慢的釋放生長因子；而PER主要是在1 d釋放大量生長因子，后面釋放生長因子的量明顯減少，因此PRF的效果要比PRP更好。

2 富血小板纖維蛋白在牙齦退縮中的臨床分析

2.1 材料和方法

材料

此次選取的牙齦退縮患者40例，年齡在30～60歲，共有50顆患牙，且都是上下前牙或者前磨牙。按照個人意愿將這些患者隨機分為對照組和試驗組，確保每組25顆患牙。同時要求這些患者自身沒有慢行系統疾病及吸煙史，身體狀況均良好。此次研究納入標準為至少3 mm深的MillerⅠ型或Ⅱ型牙齦退縮，無臨床可查性炎癥癥狀，均無牙齒松動現象，牙齦退縮根方部位存在角化組織，牙髓有活力且無V類洞充填體，唇頰面牙周探診深度不大于4 mm。

方法

試驗組患者采用富血小板纖維蛋白進行治療，首先對手術區進行局部麻醉，再將手術部位切開，翻半厚瓣，最后進行齦下刮治，同時根平徹底。同時，還需要收取患者10 mL的靜脈血，并將其中的富血小板纖維蛋白提取出來，將其制成富血小板纖維蛋白膜備用。在進行手術時可以在患區放置2～3個PRF膜，這樣能夠有效避免術后的收縮，最后在手術區域將PRF膜固定，并對位縫合頰舌側牙齦瓣。

對照組患者采用上皮下締結組織移植術進行治療，先在距離齦乳頭頂部大概2 mm的患牙的唇頰面做一水平切口，之后在這個切口的近端和遠中末端做2個斜向的縱切口，這2個切口不能超過膜齦結合面；然后采用銳性分離制備半厚膜，直到所制備的半厚膜能夠非常容易的在釉牙骨質界處復位，再將手術區域的根面徹底刮凈，以此減少突度。注意的是手術中所用到的締結組織需要從上頜前磨牙的腭側區域切取獲得，然后將其放置到受植區，在覆蓋根面；同時要在患牙的釉牙骨質界處或者其冠方放置窄上皮，采用可供吸收的縫線在被保留的齦乳頭以及骨膜出進行固定縫合，側向轉位或者復位受瓣區的半厚瓣冠，將移植來的締結組織覆蓋，覆蓋面積不小于1/2～1/3，最后進行縫合固定。

觀察指標

將試驗組和對照組的各項指標分別在治療前和治療后的3、6和12個月時進行比較。對比的指標有：根面覆蓋率，其計算公式是用術前齦退縮深度與術后齦退縮深度之差除以術前齦退縮深度的商；齦退縮深度，利用可控壓力的牙周探針，以0.147 N的探診力量探測唇頰側中央釉牙骨質界到牙齦邊緣的距離；牙齦厚度，探診深度為1 mm，測量水平與牙齦頰側中部的厚度。最后將患者的治療效果、滿意度進行記錄。

統計學處理

采用SPSS17.0軟件極性統計分析，采用“均數±標準差”表示所計量的數據；然后用檢驗比較值，使用計數；如果“<0.05”，則表示差異具有統計學意義。

3 結果與分析

經過比較發現，對照組在接受治療前和治療后的3、6和12個月時根面覆蓋率、齦退縮深度、牙齦厚度等各項指標都無統計學差異(>0.05)。而在接受治療后的3、6和12個月時，試驗組與對照組相比，其牙齦厚度、齦退縮深度差異都有統計學意義(<0.05)；結果如表1所示。

表1 術前術后根面覆蓋率、齦退縮深度、牙齦厚度比較Tab.1 Comparison of root coverage, gingival recession depth and gingival thickness before and after operation

對2組患者的滿意度也進行了比較。對照組患者滿意度為60%，試驗組患者的滿意度為100%；這明顯高于對照組，且二者差異有統計學意義(<0.05)，結果如表2所示。

表2 試驗組和對照組患者滿意度比較Tab.2 Comparison of patient satisfaction between experimental group and control group

4 討論

處于健康狀態下的牙齦會將整個牙根表面覆蓋，如果患上牙周炎，牙齦向牙根方向退縮就會使牙根暴露，這就是牙齦退縮現象；在牙髓退縮的區域也會發生牙槽骨吸收作用，使得牙齦退縮進一步加劇。牙齦退縮不僅僅會出現在一顆或者數顆牙齒上，還可能出現在全口牙齒上。牙齦產生退縮后，牙齦表面粉色質韌，盡管沒有出現炎癥，但是很容易引起充血紅腫，對患者的牙齒美觀造成一定影響， 同時也會出現食物嵌塞、牙根敏感、根面齲等問題。傳統的治療牙齦退縮的方法是締結組織瓣移植術，這種方法可以充分利用自體組織，并且其存活率也較高，不會出現排斥現象，還能使口腔軟組織的功能和外形恢復良好，具有良好的治療效果。但是這種治療方法仍然存在一定的缺陷，例如術后的不良反應較高，且取瓣范圍較小，這些都對其在臨床上的應用受到了限制。富血小板纖維蛋白(PRF)是一種富含血小板和自體生長因子的生物材料，能夠最大程度地降低因骨移植材料和自體組織的負面影響。還能夠有效防止發生交叉感染，對減輕術后的不良反應效果顯著，除此之外其手術操作起來也更加簡單，對降低手術創傷機率有顯著作用，具有很好的臨床治療效果。此次臨床研究結果表明，使用這2種手術方法均可以有效治療牙齦退縮，且效果顯著；采用富血小板纖維蛋白治療的滿意度要更高一些。

由此證明，富血小板纖維蛋白治療牙齦退縮癥狀，能夠在一定時期內保持比較理想的牙齦厚度和根面覆蓋，且接受治療的患者滿意度都較高，說明這種治療方法有很高的臨床應用價值。

5 結語

富血小板纖維蛋白(PRF)是第2代血小板濃縮物，其富含大量的白細胞和生長因子，對軟硬組織的修復再生起到了良好的促進作用。富血小板纖維蛋白，沒有添加任何其他的生物制劑，并且完全取自體血，快捷方便，在臨床軟硬組織再生方面的應用前景十分廣闊。此次研究PRF在牙齦退縮治療中的臨床應用，也證實使用PRF能夠有效治療牙齦退縮，且效果顯著，患者的滿意度也相對較高，進一步表明富血小板纖維蛋白在口腔臨床上有很高的應用價值。