單髁置換術(shù)中髕骨去神經(jīng)化對(duì)術(shù)后早期膝前疼痛與膝關(guān)節(jié)功能的影響

呂欣，蘇日娜，孫智文*，張一波，陳曉偉，鄭宏梅

(1.赤峰市醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.赤峰市醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)大多數(shù)都局限于單側(cè)間室[1]，對(duì)于已經(jīng)骨對(duì)骨的單間室KOA采用膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)治療是最佳的治療方法[2]，因?yàn)榇诵g(shù)式相對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]。但是根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，UKA術(shù)后仍有約27.9%的患者會(huì)出現(xiàn)膝前疼痛，導(dǎo)致患者滿意度下降。在TKA中，由于髕股關(guān)節(jié)炎較重，術(shù)中手術(shù)切口較大，一般都會(huì)行髕骨置換或者常規(guī)行髕骨周圍去神經(jīng)化處理，所以術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率會(huì)明顯降低。由于目前UKA并沒(méi)有把輕度的髕股關(guān)節(jié)炎列入手術(shù)禁忌證中，術(shù)中切口較小，不能清晰地暴露髕骨周圍，而髕骨周圍去神經(jīng)化處理也沒(méi)有列入手術(shù)中的常規(guī)操作步驟，這是否是導(dǎo)致UKA術(shù)后早期出現(xiàn)膝前疼痛、影響膝關(guān)節(jié)功能的原因目前尚有爭(zhēng)議[5]。為此，本研究將分析UKA中髕骨周圍去神經(jīng)化是否會(huì)對(duì)術(shù)后早期膝前疼痛與膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取赤峰市醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科2018年12月至2020年4月共收治的80例KOA患者，均行UKA治療，將其中術(shù)中行髕骨周圍去神經(jīng)化處理的40例患者納入觀察組，其中男10例，女30例；年齡46～77歲，平均(62.13±7.78)歲；右膝20例，左膝20例。選取同期術(shù)中未行髕骨周圍去神經(jīng)化處理的40例患者納入對(duì)照組，其中男8例，女32例；年齡47～76歲，平均(62.23±7.14)歲；右膝19例，左膝21例。 兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)無(wú)手術(shù)史；(2)依從性好，能夠定期隨訪的患者；(3)隨訪期內(nèi)未發(fā)生腦血管疾病導(dǎo)致的術(shù)側(cè)肢體肌力減退的患者；(4)思維清晰，能夠準(zhǔn)確且清晰地表述癥狀及訴求的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往膝關(guān)節(jié)有過(guò)手術(shù)史；(2)不能配合完成定期隨訪的患者；(3)隨訪期內(nèi)發(fā)生過(guò)心腦血管疾病的患者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者患肢均采用外展支架固定，呈屈髖30°，膝關(guān)節(jié)能屈曲約110°的下垂位。取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿髕骨內(nèi)側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，去除股骨內(nèi)側(cè)髁、髁間窩及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)增生的骨贅，不松解內(nèi)側(cè)副韌帶，脛骨側(cè)和股骨側(cè)分別采用髓外定位和髓內(nèi)定位方法進(jìn)行截骨和研磨，直至屈伸間隙平衡。觀察組行髕骨周圍電灼去神經(jīng)化處理，對(duì)照組未給予髕骨周圍去神經(jīng)化處理。關(guān)節(jié)周圍給予“雞尾酒(羅哌卡因、氟比洛芬酯、腎上腺素、地塞米松、生理鹽水)”點(diǎn)狀注射鎮(zhèn)痛，安裝假體，待骨水泥硬化后安裝墊片。關(guān)閉切口時(shí)給予氨甲環(huán)酸1.0 g關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，不留置引流管，切口加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛，并聯(lián)合口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，靜脈輸液抗生素3～5 d預(yù)防感染，同時(shí)積極治療原有的基礎(chǔ)疾病。術(shù)后當(dāng)天即行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及足踝功能鍛煉。術(shù)后第1天即給予皮下注射依諾肝素鈉40 mg，1次/d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并可拄拐下床行走。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前收集兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、身高、體重、BMI、Feller髕骨評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，術(shù)后3、6、12、24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，以末次隨訪為準(zhǔn)，收集患者的Feller髕骨評(píng)分、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及膝前疼痛的發(fā)生率。

Feller髕骨評(píng)分[6]為0～30分，包括膝前疼痛15分、膝關(guān)節(jié)功能10分、股四頭肌肌力5分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明髕骨功能越好。HSS評(píng)分[7]是評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分系統(tǒng)，主要包括功能、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、下肢肌力、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等6個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。WOMAC評(píng)分[8]是1988年由Bellamy及其同事們發(fā)展并專門針對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)炎的評(píng)分系統(tǒng)，從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能三個(gè)方面評(píng)估，共有24項(xiàng)，包含了整個(gè)骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征。其中疼痛部分有5個(gè)項(xiàng)目，僵硬部分有2個(gè)項(xiàng)目，關(guān)節(jié)功能部分有17個(gè)項(xiàng)目。評(píng)分越高說(shuō)明關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重，輕度<80分，中度80～120分，重度>120分。膝前疼痛發(fā)生率(%)=組內(nèi)有膝前疼痛例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

本研究所有患者均獲得隨訪，均隨訪至術(shù)后24個(gè)月，以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。兩組患者術(shù)前Feller髕骨評(píng)分、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。末次隨訪時(shí)，觀察組Feller髕骨評(píng)分較對(duì)照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率10.0%(4/40)，對(duì)照組術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率27.5%(11/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組術(shù)前Feller髕骨評(píng)分、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較分)

表3 兩組末次隨訪時(shí)Feller髕骨評(píng)分、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、膝前疼痛發(fā)生率比較

典型病例為一64歲男性患者，主因“左膝關(guān)節(jié)間斷性疼痛8年，加重伴活動(dòng)障礙1年”入院。診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎。完善術(shù)前相關(guān)檢查后行左膝UKA治療，術(shù)中行髕骨去神經(jīng)化處理。術(shù)后X線片示關(guān)節(jié)假體位置、角度良好。術(shù)后24個(gè)月末次隨訪X線片示關(guān)節(jié)假體位置良好，無(wú)透亮線形成，關(guān)節(jié)假體無(wú)松動(dòng)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示左膝單間室骨關(guān)節(jié)炎

圖2 術(shù)中見(jiàn)內(nèi)側(cè)間室軟骨大面積損傷 圖3 單髁關(guān)節(jié)假體植入術(shù)后圖

圖4 術(shù)后24個(gè)月X線片示關(guān)節(jié)假體位置良好，無(wú)透亮線形成，關(guān)節(jié)假體無(wú)松動(dòng)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)可以分為髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間室三個(gè)獨(dú)立的間室關(guān)節(jié)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，早期KOA一般都局限在單間室[9]，目前對(duì)于單間室KOA的治療，臨床醫(yī)生會(huì)選擇具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間較短、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后本體感覺(jué)更好、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)的UKA治療方式[10-12]，但是仍有部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膝前疼痛的癥狀。綜合考慮，目前在臨床工作中并沒(méi)有把膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)軟骨局限性損傷作為UKA的手術(shù)禁忌證，術(shù)后出現(xiàn)膝前疼痛的癥狀可能是因髕股關(guān)節(jié)炎引起，而治療髕股關(guān)節(jié)炎常用的方法則是髕骨周圍去神經(jīng)化處理。但是，有些學(xué)者則認(rèn)為髕骨周圍去神經(jīng)化處理會(huì)對(duì)髕骨軟骨造成危害[13]，所以在UKA術(shù)中是否需要行髕骨周圍去神經(jīng)化處理也未達(dá)成一致的意見(jiàn)。

膝前疼痛一般是由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎或者髕股關(guān)節(jié)炎引起[14]，而對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的最佳治療方式則是UKA。由于UKA手術(shù)切口較小，術(shù)中無(wú)法翻轉(zhuǎn)髕骨，髕骨周圍暴露不清晰，所以行髕骨周圍去神經(jīng)化處理并沒(méi)有列入手術(shù)中的常規(guī)操作步驟。根據(jù)筆者既往經(jīng)驗(yàn)，在UKA手術(shù)中行髕骨周圍去神經(jīng)化處理有兩種方法：(1)用細(xì)無(wú)菌膠管將電刀筆金屬刀頭末端套住，刀頭最遠(yuǎn)端處預(yù)留2 mm左右，折成“L”型，用預(yù)留2 mm沒(méi)有細(xì)膠管包裹的電刀頭做髕骨周圍去神經(jīng)化處理，用細(xì)膠管包裹電刀頭的目的是避免造成周圍其他組織的副損傷。(2)可以稍微擴(kuò)大切口，將膝關(guān)節(jié)置于伸膝0°位，用卡扣鉗夾髕骨上下極軟組織處，助手輔助向上方提拉兩把卡扣鉗，這樣可以有效暴露髕骨進(jìn)行周圍去神經(jīng)化處理。

根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)可知，膝關(guān)節(jié)前側(cè)的神經(jīng)為網(wǎng)狀分布，髕骨是受內(nèi)側(cè)膝神經(jīng)和外側(cè)髕神經(jīng)支配，側(cè)面皮膚受股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)支配，因此，引起膝前疼痛可能與髕骨周圍組織中含有豐富的神經(jīng)分布有關(guān)。從理論上講，髕骨周圍去神經(jīng)化處理可以毀損淺層的神經(jīng)，從而切斷痛覺(jué)的傳導(dǎo)通路，可以有效地降低UKA術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率[4]。膝前疼痛癥狀緩解后，患者更愿意主動(dòng)的行功能鍛煉，從而也會(huì)提高膝關(guān)節(jié)功能。也有相關(guān)研究表明[15]，應(yīng)用髕骨周圍去神經(jīng)化處理降低膝前疼痛的方法所產(chǎn)生的效果一般在術(shù)后1年左右逐漸減退，甚至有些病例會(huì)再次出現(xiàn)膝前疼痛的癥狀。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)此種情況可能有兩個(gè)原因：(1)由于被切斷的神經(jīng)纖維緩慢再生，再次長(zhǎng)入支配髕骨痛覺(jué)的區(qū)域內(nèi)，痛覺(jué)傳導(dǎo)通路再次恢復(fù)重建引起。(2)由于術(shù)者對(duì)髕骨及其周圍軟組織中神經(jīng)分布或者支配髕骨的神經(jīng)不夠了解，導(dǎo)致術(shù)中去神經(jīng)化的范圍及深度不夠引起。因此，筆者建議行髕骨周圍去神經(jīng)處理時(shí)要應(yīng)用電刀，深度一般2～3 mm為宜，應(yīng)用電刀熱效應(yīng)毀損被切斷的神經(jīng)斷端，避免神經(jīng)的再生和重建。去神經(jīng)化范圍也應(yīng)該局限于髕骨邊緣，不能盲目擴(kuò)大范圍，避免出現(xiàn)去神經(jīng)化不徹底或損傷關(guān)節(jié)軟骨的情況發(fā)生。

本研究術(shù)后24個(gè)月末次隨訪時(shí)，觀察組膝前疼痛的發(fā)生率要低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Feller髕骨評(píng)分觀察組要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明在UKA中行髕骨周圍去神經(jīng)化處理可有效地降低術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率，證實(shí)了髕骨周圍去神經(jīng)化可以有效阻斷其周圍神經(jīng)，從而降低因神經(jīng)傳導(dǎo)因素作用引起的膝前疼痛的發(fā)生。患者術(shù)后膝前疼痛癥狀緩解后，可提高患者功能鍛煉的積極性，進(jìn)而可提高股四頭肌肌力，改善膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，在UKA中行髕骨周圍去神經(jīng)化處理可以有效地降低術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率，提高患者術(shù)后股四頭肌肌力，改善膝關(guān)節(jié)功能。另外，此操作方法簡(jiǎn)單快捷，并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中、術(shù)后出血量，也不會(huì)提高術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，建議在臨床工作中推廣應(yīng)用。