利多卡因復合鹽酸羅哌卡因在產婦自控硬膜外分娩鎮痛中的效果及對產婦血流指數及泌乳功能的影響

王 軍，郭 翠△，單東海，梁 艷，單 靚，李 凡

陜西省安康市人民醫院：1.麻醉科；2.超聲科；3.婦產科，陜西安康 725000

隨著分娩鎮痛的廣泛應用，硬膜外分娩鎮痛逐漸成為分娩鎮痛的金標準。目前，臨床上公認，局部麻醉聯合阿片類藥物對自控硬膜外分娩鎮痛(PCEA)有較好的麻醉效果。但多項研究表明[1-2]，使用阿片類藥物，患者易產生惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。利多卡因作為一種酰胺類麻醉劑，具有阻斷神經興奮與傳導作用；鹽酸羅哌卡因對阻滯、分離運動感覺神經有較好效果，是產婦分娩鎮痛的首選麻醉藥[3-4]。因此，為進一步研究利多卡因復合鹽酸羅哌卡因應用的效果，本研究比較和分析了兩者聯合用于48例足月產婦的有效性與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2021年2月本院收治的93例足月妊娠初產婦，隨機分成兩組，其中對照組45例，觀察組48例，兩組間一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已得到本院倫理委員會批準。

表1 兩組間一般資料比較

1.2納入排除標準 納入標準：(1)足月單胎頭位；(2)符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級患者[5]；(3)患者及家屬對研究知情并簽署同意書；(4)無妊娠并發癥；對利多卡因、鹽酸羅哌卡因無過敏。排除標準：(1)存在陰道分娩禁忌證；(2)椎管內阻滯麻醉禁忌證；(3)對利多卡因、鹽酸羅哌卡因麻醉藥物過敏患者；(4)宮縮乏力者。

1.3方法 兩組產婦進入產房后均采用多功能監護儀持續監測并記錄其血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等生命體征，同時監測宮縮強度及胎心情況。兩組產婦均建立上肢靜脈通路并滴注復方氯化鈉注射液，至宮口開置2～3 cm時選擇L2～L3間隙進行硬膜外穿刺并向頭端置管4 cm。

對照組用藥：給予0.12%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20103636，下同)麻醉；觀察組用藥：給予0.09%鹽酸羅哌卡因注射液+3 mL的1.0%鹽酸利多卡因注射液(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20044621)進行PCEA。兩組產婦均給予150 mL劑量的鎮痛藥液，負荷劑量設置為10 mL，背景劑量10 mL/h，單次給藥8 mL，鎖定時間設置為30 min。當產婦宮口全開后停止輸注。若麻醉過程中出現心率低于60次/分，需給予硫酸阿托品注射液(天津金耀醫藥有限公司，國藥準字H12020382)靜脈注射；血壓低于80 mm Hg，需給予鹽酸去氧腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175)靜脈注射；血氧飽和度低于90%時，需給予面罩加壓給氧。胎兒娩出后會陰縫合結束，將硬膜外導管拔出。

1.4觀察指標 (1)觀察并記錄兩組麻醉效果，對比兩組麻醉起效時間、麻醉起效到胎兒娩出時間；(2)采用改良運動神經阻滯Bromage評分[6]對下肢麻醉阻滯情況進行分級，具體為：無運動神經阻滯為0級，無法抬腿為1級；無法彎曲膝部為2級；無法彎曲踝關節為3級；(3)疼痛程度：采用視覺模擬量表(VAS)[7]將兩組宮口開至3 cm時VAS分值作為PCEA前基礎值(T0)，分別記錄PECA后10 min(T1)、30 min(T2)、宮口全開時(T3)及胎兒娩出即刻(T4)的VSA評分，評分標準：產婦評定分值越小，疼痛情況更輕；(4)血流指標[8]：采用多普勒超聲檢測儀檢測并記錄鎮痛前30 min(T1′)、鎮痛后10 min(T2′)、鎮痛后30 min(T3′)及宮口全開(T4′)時兩組產婦子宮動脈的搏動指數(PI值)、阻力指數(RI值)與收縮期峰值流數(S/D值)，多普勒超聲檢測儀選自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司；(6)泌乳功能[9]：記錄兩組乳汁首次溢出時間并比較產前、產后24 h及產后48 h泌乳素(PRL)水平；(7)觀察兩組發熱、皮膚瘙癢等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1麻醉效果 兩組麻醉效果比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦麻醉效果比較

2.2疼痛評分 兩組鎮痛在T0時VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但T1、T2、T3及T4時的評分較對照組更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.3血流指標 在T2時，觀察組子宮動脈血流測定PI、RI及S/D值較對照組更高，差異有統計學意義(P<0.05)，其他時間點，兩組血流指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組子宮動脈血流指標比較

2.4泌乳功能 觀察組泌乳開始時間顯著短于對照組，且胎兒娩出即刻、產后12 h的PRL水平較對照組更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組泌乳功能比較

2.5不良反應 觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應發生情況對比[n(%)]

3 討 論

隨著醫療技術的發展，產婦對無痛分娩要求也在不斷提高。無痛分娩的麻醉方式及藥物需對產婦及胎兒影響小，對產婦運動神經阻滯效果弱，保證產婦正常宮縮，讓其能夠配合醫生進行分娩，而且給藥方便、起效安全迅速。而PCEA作為目前臨床常用分娩鎮痛法，是將硬膜外導管連接鎮痛泵，再經硬膜外腔注入麻醉藥，使其直接與阿片受體結合，進而達到鎮痛作用，對產婦及胎兒影響較??；但其鎮痛效果會因麻醉藥物的差異受到影響[10]。因此，本研究針對利多卡因復合鹽酸羅哌卡因對產婦PCEA分娩鎮痛效果進行分析。

既往在王占暉等[11]研究中發現，研究組采用利多卡因+鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼進行PCEA，泌乳時間及泌乳量情況較對照組更好，分娩后疼痛評分也低于對照組，與本研究結果一致。本研究結果顯示，進行鎮痛后，觀察組泌乳開始時間短于對照組，PRL水平比對照組高，且T1、T2、T3及T4時觀察組VAS評分顯著低于對照組。分析原因：鹽酸羅哌卡因作為純左旋體長效酰胺類局麻藥，具有麻醉、鎮痛效應，通過阻礙鈉離子進入神經纖維細胞膜，其作用機制是阻滯沿神經纖維的傳導功能。大劑量的羅哌卡因可用于外科麻醉，但在硬膜外使用會出現低血壓、心動過緩等間接性心血管效應，且其過量會導致產程延長、抑制新生兒呼吸等不良事件發生[12]；利多卡因是一種膜穩定劑，對抑制Na+內流，促進肌細胞內K+外流具有較好效果，主要作用為抑制房室旁路傳導，在給藥后，組織分布快，能穿過血-腦及胎盤屏障產生作用，其麻醉強度大、起效時間快且長，但血藥濃度升高會引起心臟傳導速度減慢，導致房室傳導阻滯，使心排血量降低[13]；兩者聯合使用，可減少用藥劑量，加強麻醉效果。在張茂鵬等[14]研究中，對剖宮產產婦應用異丙酚復合利多卡因硬膜外麻醉總有效率高,術中鎮靜,鎮痛效果好,有助于產婦術后凝血功能恢復,降低不良反應發生率。本研究結果顯示，兩組麻醉效果差異無統計學意義(P>0.05)；但在T2時間段內，對照組血流指標PI、RI及S/D值均低于觀察組，且妊娠過程中不良反應發生率高于觀察組。提示，利多卡因復合鹽酸羅哌卡因在PCEA分娩中，鎮痛效果顯著，能有效延長麻醉效用時間。因此，兩者聯合具有較高應用價值，但本研究樣本量較少，且兩種藥物均存在一定不良反應，因此在麻醉時需斟酌用藥劑量。

綜上所述，利多卡因復合鹽酸羅哌卡因應用于PCEA分娩鎮痛效果較好，且不良反應發生率較低，安全性較高，可以推廣應用。