多模式復位聯合軟骨面下多角度排釘技術固定對復雜脛骨平臺骨折的療效分析*

黎清交,范星華,周加平,張觀輝,曾森炎,歐陽觀保

江西省贛州市興國縣中醫院骨傷3科,江西贛州 342400

脛骨平臺骨折為常見骨折類型，近年來其發生率顯著提高[1-2]。作為膝關節重要組成部位，脛骨平臺一旦骨折，危及膝關節穩定性，尤其是復雜脛骨平臺骨折[3-4]。該種骨折需給予有效及時的治療，以免導致不良后果，如：終身殘疾等。針對復雜脛骨平臺骨折的治療，現階段，臨床常采取常規手術方法鋼板內骨固定治療，雖有一定效果，但無法促進脛骨平臺解剖結構恢復，其預后效果欠佳[5]。對此，可采取多模式復位聯合軟骨面下多角度排釘技術固定治療，能有效避免復位丟失現象，并且能促進骨膜生長[6]?；诖?，筆者以復雜脛骨平臺骨折患者為分析對象，予以多模式復位聯合軟骨面下多角度排釘技術固定治療，旨在為復雜脛骨平臺骨折的臨床治療提供更豐富的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年6月至2021年5月收治的50例復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分成對照組(25例)和觀察組(25例)。對照組：男16例，女9例；年齡18～50歲，平均(31.19±5.92)歲；高空墜落傷6例，摔傷3例，交通事故傷16例。觀察組：男17例，女8例；年齡18～52歲，平均(31.32±5.34)歲；高空墜落傷7例，摔傷4例，交通事故傷14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。復雜脛骨平臺骨折的診斷符合《骨科學》[7]中的相應診斷標準，均經MRI、CT確診。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)Schatzker分型：Ⅴ或Ⅵ型；(3)溝通能力及認知能力良好。排除標準：(1)術后拒絕功能鍛煉的患者；(2)患肢合并血管神經損傷；(3)有嚴重肝、腎、造血系統等嚴重疾病；(4)有精神疾??；(5)凝血功能異常；(6)有傳染性疾病。患者及家屬對本研究知情同意，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 兩組患者入院后，均給予術前準備，以患者基本情況、病情以及術前檢查結果，制訂針對性護理方案。例如，開放性骨折患者，需要在Ⅰ期清創，Ⅱ期腫脹緩解且炎癥控制后，再行手術復位內固定治療；閉合性骨折患者，應優先治療存在安全隱患的患者，待患者病情穩定和腫脹緩解后，再行手術復位治療。

對照組實施常規鋼板內固定術治療，做內外側手術切口(改良)，經影像學指導，開窗于平臺軟骨面下(約4 cm)，行塌陷骨塊修復(小骨刀或大螺釘刀)，下肢點狀復位鉗輔助復位，同時做臨時固定(克氏針)，植骨，固定內外側鋼板螺絲釘。

觀察組實施常規手術方法鋼板內骨固定+多模式復位聯合軟骨面下多角度排釘技術固定治療，做內外側手術切口(改良)，經影像學指導，開窗于平臺軟骨面下(約4 cm)，打入寬度比塌陷寬度寬2～3 mm的合寬骨刀，用骨錘敲打復位塌陷關節面(近端敲打)。復位結束后，恢復并維持脛骨平臺(內外側)寬度(使用骨盆復位鉗)。同時，軟骨面下臨時固定(置入2.0 mm克氏針)，隨后可將普通螺釘擰進適宜位置的克氏針釘道，了解復位效果(C壁透視、關節腔直視等)。獲得滿意復位效果后，進行充分植骨，軟骨面下適度加壓固定(6.5 mm半螺紋螺釘)，內外側主力鋼板和(或)后側支撐鋼板固定后，固定穩定關節面，具體方式：在軟骨面下鋼板上以3.5 mm或4.5 mm普通螺釘多角度技術。手術治療前根據影像學檢查結果或術中觀察半月板情況，盡量使用修補術修復半月板。

兩組患者手術結束后，均需進行連續24～48 h的常規引流。術后3d至2周，應給予肢體智能運動訓練治療護理器(CPM機)引導，指導患者進行膝關節、踝關節功能鍛煉。術后4～6周，予石膏固定，同時進行脛前肌群、小腿三頭肌或股四頭肌的功能鍛煉，以降低下肢深靜脈血栓發生率。兩組患者均連續隨訪6個月。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標 包括手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間、完全負重時間以及住院時間。

1.3.2術后近遠期并發癥 記錄兩組患者術后1個月、6個月并發癥發生情況。

1.3.3膝關節Rasmuseen影像學評分 用Rasmussen膝關節評分表，總分30分，分數高，表示膝關節恢復良好。觀察記錄的時間：術后當天、術后1個月、術后3個月、術后6個月。

1.3.4膝關節功能評分 用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)，總分100分，分數高，表示膝關節功能恢復良好。觀察記錄的時間：術后當天、術后1個月、術后3個月、術后6個月。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標的比較 兩組患者術中出血量相比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間較對照組長，術后引流量較對照組少，骨折愈合時間、完全負重時間、住院時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2兩組患者術后1個月、6個月并發癥的比較 觀察組術后1個月、6個月并發癥率較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后1個月、6個月并發癥的比較[n(%)]

2.3兩組患者膝關節Rasmuseen影像學評分的比較 兩組術后當天評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、術后3個月、術后6個月Rasmussen評分均高于術后當天，且觀察組較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者膝關節Rasmuseen影像學評分的比較分)

2.4兩組患者膝關節功能評分的比較 兩組術后當天評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月、術后3個月、術后6個月HSS評分均高于術后當天，且觀察組較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者膝關節功能評分的比較分)

3 討 論

復雜脛骨平面骨折為常見骨折之一，其發生重要因素是車禍、創傷等[8]。該病好發于青年人，發病后患者伴有程度不同的半月板、軟組織損傷，患者膝關節功能降低，威脅患者生存質量[9]。此外，多數患者伴有膝關節軟組織、韌帶損傷，且骨折塊較多[10]。同時，伴有關節不穩定、關節面錯位較大等情況，導致治療難度增加，影響預后效果[11]。故臨床應盡早對患者進行手術治療，以降低關節僵硬、皮膚感染等并發癥率，影響患者生活質量[12]。因此，為保證預后質量，就必須對患者的基本情況進行評估，選擇最適宜的手術方案[13]。目前，臨床最為常用的治療方式是鋼板內固定術，具有操作簡便、手術時間短等優勢，但術后容易出現復位丟失，而且單純鋼板支撐能力欠佳，一定程度上會增加患者預后不良的風險[14]。

復雜脛骨平臺骨折屬高能量損傷疾病，且患者伴有半月板、交叉韌帶損傷等癥狀，膝關節功能恢復速度緩慢[15]。鋼板內固定術雖然手術時間較短，但仍存在較大創傷性，且需廣泛剝離軟組織，方能全面了解骨折情況[16-17]。上述操作極易增加術后風險，影響患者康復速度。而多模式復位聯合軟骨面下多角度排釘技術固定術屬于新型治療方案，不僅具有較高的固定力，而且還能預防皮膚缺血壞死風險的出現[18]。其具體優勢體現如下。(1)塌陷關節面用寬骨刀復位，骨盆復位鉗復位和維持內外側平臺的寬度。使用寬骨刀復位，能預防常用復位工具的復位不充分、復位面小等不足。盆骨復位鉗輔助復位簡單且易維持?？傊?，二者使用廣泛，易獲取。(2)2.0 mm克氏針臨時復位，不會對關節面產生損傷，以免對患者造成二次傷害。(3)軟骨面下多角度排釘技術固定術中，應用3.5 mm或4.5 mm普通螺釘固定，有穩定關節面骨塊的作用，其維持效果高于克氏針，并且彌補了內外側鎖定螺釘有固定不到的骨塊的缺點[19]。

韋杰合等[20]報道，對復雜脛骨平臺骨折患者使用傳統外側鋼板內固定治療，其膝關節功能優良率欠佳，與本研究一致。因此，本研究常規治療基礎上，給予患者多模式復位聯合軟骨面下多角度排釘技術固定治療，取得了明確效果。結果顯示：觀察組手術相關指標、術后1個月、6個月并發癥率、術后Rasmussen評分、膝關節功能評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，多模式復位聯合軟骨面下多角度排釘技術固定術治療復雜脛骨平臺骨折具有可行性和實用性。實施多模式復位利用寬骨刀和骨盆復位鉗具有明確的復位效果，在此技術上實施多角度排釘技術，從骨折塊打入軟骨面下且在鋼板上，穩定性較高，大大降低了關節面的塌陷概率。

綜上所述，復雜脛骨平臺骨折患者，予以多模式復位聯合軟骨面下多角度排釘技術固定治療，療效好，能縮短骨折愈合時間，術后并發癥少，為膝關節功能快速康復提供堅強內固定，有助于患者早日康復，推薦使用。