針刺配合五音療法治療腎虛肝郁型圍絕經期失眠的臨床研究*

顧金花，聞迎春，吳春歡，張華梅

上海市奉賢區中醫醫院：1.針灸科，2.康復科，上海 201499

圍絕經期是指女性絕經前后的一段時期(45～55歲開始至停經后12個月內的時期)，由于性激素的波動和減少，導致軀體和心理出現一系列的癥狀，表現為月經紊亂，潮熱盜汗和失眠等癥狀，根據流行病學研究顯示圍絕經期以失眠癥狀最為常見[1]。現有研究顯示約有64.82%的圍絕經期患者出現失眠的癥狀，嚴重影響生活質量[2]。圍絕經期失眠的治療主要采用激素替代療法或者鎮靜催眠藥物，但長期使用會出現藥物依賴性和不良反應，增加乳腺癌和肺栓塞等發生的風險。中醫理論認為腎虛肝郁為最常見的證型，針灸能夠調節內分泌激素水平，對失眠具有改善作用[3]。五音療法是用于治療失眠的特色療法，具有運用靈活和操作簡單等有點[4]，已經逐漸被學者們接受。本研究采用“醒腦開竅”針刺法配合五音療法治療腎虛肝郁型圍絕經期失眠取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月在本院就診診斷為圍絕經期失眠的患者90例，按照隨機數字表的方法將患者分為觀察組和對照組，每組各45例。所有患者均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會審核通過。圍絕經期綜合征的診斷標準：參考《中醫婦科學》教材中有關“絕經前后諸證”的診斷標準[5]。具體標準如下：女性在絕經前后，圍繞月經紊亂或絕經出現如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情感不寧等癥狀。失眠的西醫診斷標準參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》[6]：(1)以睡眠障礙為幾乎唯一的癥狀，其他癥狀均繼發于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適、疲乏或白天困倦；(2)上述睡眠障礙每周至少發作3次，持續1個月以上；(3)失眠引起顯著的苦惱，或精神活動效果下降，或妨礙社會功能；(4)不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。失眠中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中失眠的典型癥狀[7]：(1)入睡困難，時常覺醒，睡而不穩或醒后不能再睡；(2)晨醒過早；(3)夜不能入睡，白天昏沉欲睡，睡眠不足6 h；(4)有反復發作史。觀察組：年齡45～55歲，平均(49.83±3.84)歲；病程1～29個月，平均(5.82±3.97)個月。對照組：年齡45～55歲，平均(49.21±2.94)歲；病程1～33個月，平均(5.72±2.63)個月。兩組間年齡、病程等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準如下。(1)符合腎虛肝郁型的證候分類標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》腎虛肝郁的癥型診斷標準[7]，主癥：烘熱汗出、失眠多夢、心煩易怒、頭暈耳鳴，次癥：倦怠乏力、腰膝酸軟、手足心熱、口干咽燥、心悸等，舌脈：舌紅或正常、苔少，脈沉細或細，同時具備至少3個主癥，2個次癥及舌脈為參考標準；(2)年齡在45～55歲的女性圍絕經期失眠患者；(3)匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)積分≥8分；(4)自愿參加本研究并同意堅持治療。排除標準：(1)有明顯的心、腦、腎及消化系統等疾病的患者；(2)繼發性失眠的患者。剔除及中止標準：(1)觀察期間發生需立即治療的疾病，無法繼續接受治療的患者；(2)治療過程中出現嚴重不良反應者；(3)治療期間未按試驗方案進行治療或者中途接受其他方式治療，影響療效觀測者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組予以艾司唑侖治療，觀察組在對照組治療方案的基礎上予以針刺配合五音療法。對照組口服艾司唑侖片(上海信誼藥廠有限公司，規格1 mg/片)。每日1次，每次1 mg，于每晚睡前半小時服用，共治療4周。

針刺穴位如下，主穴：百會、上星、印堂、安眠、神門、合谷、足三里、三陰交；辨證取穴：陽陵泉、支溝、太溪、太沖。針具為Tony牌直徑0.3 mm×(25～40)mm不銹鋼一次性針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)。操作方法：患者取仰臥位，用75%乙醇棉球穴位常規消毒。百會向后沿皮平刺0.5～1.0寸，小幅度高頻率捻轉補法，施術1 min；上星穴，向百會穴透刺，沿皮平刺0.5～1.0寸；針印堂時捏起皮膚，刺入皮下后使針直立，采用輕雀啄手法(瀉法)，施術1 min，以流淚或眼球濕潤為度；安眠直刺0.5～0.8寸，施捻轉瀉法；神門、太溪直刺0.3～0.5寸，施捻轉瀉法；足三里直刺0.8～1.2寸，施提插瀉法，針感沿小腿外側直通足面為宜；三陰交、合谷直刺0.8～1.0寸。陽陵泉直刺1.0～1.5寸，施提插瀉法，使局部有麻脹感，并可沿小腿外側下行至外踝關節部。支溝直刺0.5～1.2寸，施提插之瀉法。太沖直刺1.0～1.5寸，施提插瀉法，針感至足尖。諸穴留針30 min，每周連續治療5次后，休息2 d，共治療4周。

五音療法：用中國音樂治療協會推薦的《中國傳統五行音樂.正調式》(中華醫學電子音像出版社出版)，給予肝對應的角調式及腎對應的羽調式音樂作為治療音樂，每日治療2次，每次30 min。第一次在針刺治療的同時，第二次于睡前30 min。共治療4周。音量以患者自我感覺舒適為度。

1.2.2療效觀察 療程結束后根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于失眠的療效標準擬定。臨床痊愈：睡眠時間恢復正常或夜間睡眠時間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉，睡眠時間增加到3 h以上，睡眠深度增加；有效：臨床癥狀減輕，睡眠時間較前增加，但不足3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或反而加重。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總病例數×100%。

1.2.3ISI、PSQI和KI評分 嚴重失眠指數(ISI)：是對失眠嚴重程度的評價指標，包括7個條目，每個條目0～4分，包括了失眠的性質和癥狀，總分0～28分，分數越高睡眠質量越差。匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)：由美國匹茲堡大學的研究人員編制，由19個自評條目和5個他評條目構成，以調查問卷的形式觀察治療后的睡眠質量。其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，而參與計分的18個自評條目由7個評分因子組成，分別為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個因子0～3分，7個因子分數總和即為PSQI總分(0～21)分，得分越高，表示睡眠質量越差。

改良Kupperman量表(KI)：評分表主要包括潮熱出汗、感覺異常和失眠等13個條目，每個條目4個等級，分別賦分0～3分，總分為0～39分，分數越高癥狀越嚴重。

1.2.4血液標本留取和檢測 患者入院后抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后采用3 000r/min的離心機離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液約3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待測。采用全自動化學發光免疫分析儀測定血清雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)和黃體生成激素(LH)水平；采用酶聯免疫吸附試驗測定血清腦源性神經營養因子(BDNF)、β-內啡肽(EP)和神經肽Y(NPY)水平，所有試劑盒采用R&D公司產品，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.2.5觀察指標 觀察兩組治療后的療效和不良反應發生率，兩組治療前后癥狀評分、ISI、PSQI、KI評分、血清E2、FSH、LH、BDNF、β-EP和NPY水平變化。

2 結 果

2.1兩組療效及不良反應發生情況的比較 觀察組的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%(χ2=5.120，P<0.05)。觀察組有2例出現針刺部位點狀出血，2例出現疼痛，1例出現胃部不適，不良反應發生率為11.11%；對照組3例出現胃腸反應，2例出現眩暈和2例出現皮疹，不良反應發生率為15.56%，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.096，P>0.05)。見表1。

表1 兩組療效的比較

2.2兩組治療前后臨床癥狀的比較 兩組治療前面色蒼白、頭暈目眩、失眠多夢和視力減退評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組各項癥狀評分均較治療前明顯降低(P<0.01)，而觀察組與對照組比較降低更為明顯(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀的比較分)

2.3兩組治療前后ISI、PSQI和KI評分的比較 兩組治療前ISI、PSQI和KI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組均較治療前明顯降低(P<0.01)，而觀察組與對照組比較降低更為明顯(P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后ISI、PSQI和KI評分的比較分)

2.4兩組治療前后E2、FSH和LH水平的變化 兩組治療前血清E2、FSH和LH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后血清E2水平較治療前明顯升高(P<0.01)，而FSH和LH水平較治療前明顯降低(P<0.01)，觀察組與對照組比較各指標水平升高或者降低更為明顯(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后E2、FSH和LH水平的變化

2.5兩組治療前后血清BDNF、β-EP和NPY水平的變化 兩組治療前血清BDNF、β-EP和NPY水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯升高(P<0.01)，觀察組與對照組比較升高更為明顯(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后血清BDNF、β-EP和NPY水平的變化

3 討 論

圍絕經期失眠患者發生長期失眠會影響工作和生活，其發病率呈逐年增高趨勢，引起學者們的廣泛關注。其發病機制主要與神經內分泌具有密切關系，圍絕經期患者出現雌激素水平的下降，導致下丘腦-垂體-卵巢功能出現功能失調，導致神經功能紊亂，出現失眠等癥狀的發生。祖國醫學將更年期的月經紊亂歸結為“不寐”和“絕經前后諸證”，主要與肝腎兩個臟器具有明顯的關系，在病理上共同為病。腎為人體的先天之本，故認為腎虛是該病致病之本；同時肝郁與失眠具有密切關系，肝氣郁滯、肝經血虛可以誘發和加重不寐，肝郁是該病的關鍵致病因素。該病的治療上，目前公認的圍絕經期失眠主要采用激素替代療法，及輔助鎮靜和安眠的藥物治療。長期激素替代治療會導致心腦血管栓塞和致癌的風險，長期使用抗焦慮和抗抑郁藥物引起患者對藥物依賴性和成癮性。非藥物治療能夠避免藥物引起的不良反應，并且能夠長期使用。本研究發現針刺配合五音療法治療圍絕經期失眠療效顯著優于使用藥物治療的患者，并且發現在面色蒼白、頭暈目眩、失眠多夢和視力減退評分改善方面明顯優于對照組。同時發現與對照組比較在ISI、PSQI和KI評分降低方面更加明顯，并且有改善圍絕經期的激素水平的作用。現已知醒腦開竅針具有操作簡單、價格低廉和易于推廣等優點[8]。其理論基礎是將腦葉的投射區結合腧穴小經絡理論，行針時能夠使大腦處于皮質興奮狀態，促進局部的血液循環和腦部的血液供應，促進神經遞質代謝[9]。其功能實現與針刺各個部位的穴位有關[10-12]：百會穴為督脈腧穴，主要功效為升陽固脫、疏通臟腑氣血和益氣固本；上星穴歸屬督脈，具有寧神通鼻和熄風清熱的功能；印堂為經外奇穴，具有寧心安神和明目通鼻之功效；安眠穴為經外穴，具有寧神定志和平肝熄風的功效；神門穴為手少陰心經的穴位，具有安神定志和寧心除煩之功效；合谷為大腸經原穴，主要有宣通氣血、疏風散表和升清降濁之功效；足三里具有調和氣血、疏通經絡和清熱解毒之功效；三陰交具有開竅啟閉和健腦安神的功效；總之，其具有安神定志、疏通氣血、寧神明目、寧心除煩、平肝息風和清熱解毒的功能。五音療法是一種特殊的療法，其基礎是“五音通于五臟”的理論[13]，現代研究認為五音是一種低頻的聲波，能夠影響氣血經絡的循環，通過聲波的震動作用于相應的經絡，有類似針灸的效果[14-15]，降低交感神經的興奮性，降低心率和呼吸頻率，緩解抑郁，改善焦慮和提高睡眠質量的作用。

本組研究顯示：與常規藥物治療比較，針刺配合五音療法在提高機體血清BDNF水平更為明顯，可能與針刺配合五音療法通過穴位刺激，達到整體改善機體功能的作用有關。現已知BDNF是神經元和周圍神經的神經營養因子，在情感、運動和思想之間的重要生物紐帶，對于強化海馬內部的聯系具有重要作用[16]。同時BDNF在維持神經元的功能及生長、分化和生存過程中具有重要作用，在腦缺血患者中缺血區的BDNF水平出現明顯增高，對缺血區的神經元具有保護作用[17]，對于延緩缺血區神經元的壞死，減少缺血面積具有重要意義。本研究結果發現針刺配合五音療法可促進BDNF的分泌。針刺配合五音療法能夠提高機體血清β-EP水平，其能夠提高圍絕經期失眠的治療的效果，可能與提高機體血清β-EP水平有關。健康狀態下血清β-EP水平較高，表明情緒穩定，提高血清β-EP水平可使機體產生愉悅感，緩解抑郁情緒，免疫力增強，睡眠質量提高，其參與了睡眠-覺醒周期的調節，能夠反映機體的睡眠狀態[18]。本組研究證實針刺配合五音療法在提高機體血清NPY水平方面明顯優于對照組，說明針刺法配合五音療法能夠提高療效與機體血清NPY水平具有一定的關系。NPY在中樞神經系統中廣泛存在，主要功能是調節情感相關區域，主要存在于神經末梢，在情感反應和晝夜調節方面具有重要作用，在腦內與多個與睡眠和覺醒周期相關結合中存在NPY受體結合后能夠抗焦慮和抗抑郁的作用[19]。有文獻報道，舒肝解郁膠囊能夠明顯緩解肝郁型圍絕經期失眠的療效，可能與提高機體血清NPY水平有關，這與本研究的結果類似[20]。

總之，針刺配合五音療法治療腎虛肝郁型圍絕經期失眠的療效顯著，能夠明顯緩解癥狀，改善激素紊亂，可能與血清BDNF、β-EP和NPY水平升高有關。