新生兒細菌性腦膜炎的臨床特征及致病菌分析*

楊 柳，王 琪，張鵬倩，孟改利，謝 云，李清紅

1.西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心，陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710069；3.西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科，陜西西安 710061

新生兒細菌性腦膜炎(NBM)是由不同病原體引起的嚴重中樞系統(tǒng)感染性疾病。每1萬例活產(chǎn)嬰兒中約有1～4例新生兒會罹患該病，其中早產(chǎn)兒和長期住院的患兒發(fā)病率更高[1]。與其他年齡段相比，腦膜炎更多發(fā)于新生兒時期，按照發(fā)病時間被定義為早發(fā)型和晚發(fā)型。患兒感染通常會導(dǎo)致不良結(jié)局，病死率可高達10%～15%，20%～50%的幸存者可能出現(xiàn)癲癇、認知缺陷、運動異常、聽力和視覺損傷等后遺癥[2]。新生兒腦膜炎的有效治療依賴于早期準確的診斷，通過腰椎穿刺獲取腦脊液進行細菌培養(yǎng)仍然是診斷NBM的金標準[3]，然而由于臨床癥狀的非特異性，患兒家屬在多數(shù)情況下不愿意進行腰椎穿刺。此外，新生兒在腰椎穿刺前接受抗菌藥物治療的比例也很大，可能降低腦脊液培養(yǎng)陽性率。本研究的主要目的是評估西安地區(qū)NBM發(fā)病率、發(fā)病時間、高危因素、病原菌類型及短期結(jié)局，為臨床早期識別、干預(yù)，預(yù)防不良結(jié)局提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2015年1月至2019年12月西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科收治的確診為NBM的32例患兒納入研究。納入標準：(1)發(fā)病時日齡≤90 d；(2)確診標準參照《實用新生兒學(xué)》第4版[4]，具備新生兒感染和NBM臨床表現(xiàn)和體征，腦脊液培養(yǎng)陽性。排除標準：(1)單個腦脊液培養(yǎng)出常見的皮膚定植菌(如凝固酶陰性葡萄球菌)；(2)靜脈注射抗菌藥物治療時間≤4 d就完全恢復(fù)；(3)腦脊液培養(yǎng)真菌陽性；(4)有遺傳性疾病[5]。

1.2方法 通過電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患兒的相關(guān)資料。(1)人口統(tǒng)計學(xué)信息：性別、胎齡、出生體重等；(2)臨床癥狀和體征：發(fā)熱、嗜睡、喂養(yǎng)不良、發(fā)紺等；(3)臨床結(jié)局：治愈或死亡；(4)病原菌類型及菌株對抗菌藥物的耐藥率；(5)實驗室檢查指標。發(fā)病時間定義：早發(fā)型感染(EOD)為出生后0～6 d發(fā)生感染，晚發(fā)型感染(LOD)為出生后7～89 d發(fā)生感染[6]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行記錄和統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1人口統(tǒng)計學(xué)信息和病原菌類型 32例患兒中，65.6%(21/32)為男性，34.4%(11/32)為女性。53.1%(17/32)為早產(chǎn)兒，43.7%(14/32)為低體重兒(出生體重<2.5 kg)，53.1%(17/32)為剖宮產(chǎn)。32.3%(10/32)新生兒出生前母親發(fā)生胎膜早破，12.9%(4/32)母親羊水Ⅱ度以上污染。32例患兒中，21例(65.6%)為EOD，11例(34.4%)為LOD。EOD多發(fā)生于早產(chǎn)兒(71.4%)和低體重兒(57.1%)，足月兒(81.8%)多為LOD。患兒腦脊液培養(yǎng)檢出的主要病原菌為大腸埃希菌(28.1%)、產(chǎn)單核李斯特菌(28.1%)、屎腸球菌(21.9%)和無乳鏈球菌(12.5%)。導(dǎo)致EOD的病原菌中，產(chǎn)單核李斯特菌檢出率最高(33.3%)，屎腸球菌和大腸埃希菌的檢出率均為23.8%；導(dǎo)致LOD的主要病原菌為大腸埃希菌和無乳鏈球菌，分別占36.4%和27.2%。EOD和LOD患兒的病死率分別為33.3%和9.1%。見表1。

表1 NBM患兒的人口統(tǒng)計學(xué)信息和病原學(xué)結(jié)果[n(%)]

2.2不同病原菌感染患兒的臨床特征及實驗室檢測結(jié)果 感染患兒的主要臨床癥狀為發(fā)熱(51.7%)及喂養(yǎng)不良(20.7%)。其中，大腸埃希菌感染患兒的主要癥狀為發(fā)熱和喂養(yǎng)不良(均為44.4%)，產(chǎn)單核李斯特菌感染患兒主要癥狀為發(fā)熱(77.8%)，2例屎腸球菌感染患兒分別出現(xiàn)嗜睡及呼吸窘迫癥狀，1例無乳鏈球菌感染患兒同時出現(xiàn)紫紺及嗜睡癥狀。3例感染大腸埃希菌和1例感染屎腸球菌的患兒同時并發(fā)肺炎。治療期間29例患兒均接受了頭顱MRI檢查，17例患兒(58.6%)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括腦出血(28.1%)、腦積水(9.4%)和腦膿腫(17.2%)。與屎腸球菌及無乳鏈球菌相比，大腸埃希菌和產(chǎn)單核李斯特菌感染患兒腦積水和腦膿腫的總體發(fā)病率更高。實驗室檢查結(jié)果顯示：除1例新生兒患有粒細胞缺乏癥導(dǎo)致白細胞計數(shù)(<2.5×109/L)、血小板計數(shù)(<50×109/L)明顯減少外，其他患兒的白細胞計數(shù)均有所增加(中位數(shù)：14.0×109/L)，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平明顯升高(中位數(shù)：27.0 mg/L)；腦脊液白細胞計數(shù)明顯升高(中位數(shù)：802×106/L)，葡萄糖水平明顯降低(中位數(shù)：0.4 mmol/L)。產(chǎn)單核李斯特菌感染患兒血常規(guī)及腦脊液檢查結(jié)果中白細胞計數(shù)和CRP均明顯升高，無乳鏈球菌感染患兒腦脊液檢查結(jié)果中白細胞計數(shù)和CRP升高最為明顯，屎腸球菌感染患兒各項感染指標無明顯升高。見表2。

表2 不同病原菌感染患兒的臨床特征及實驗室檢測結(jié)果

2.3不同病原菌對抗菌藥物的耐藥率 大腸埃希菌對美羅培南全敏感，對氨芐西林、頭孢噻肟、慶大霉素和頭孢曲松有不同程度的耐藥，耐藥率分別為100.0%、55.6%、44.4%和44.4%，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株比例為44.4%。產(chǎn)單核李斯特菌對青霉素、氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑全敏感。屎腸球菌對萬古霉素全敏感，對高濃度慶大霉素和氨芐西林的耐藥率分別為42.9%和100.0%。無乳鏈球菌對青霉素、頭孢曲松、萬古霉素和利奈唑胺全敏感，對克林霉素全耐藥。見表3。

表3 不同病原菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

全世界范圍內(nèi)新生兒死亡率有所下降，但NBM的發(fā)病率并未降低，為20%～58%，其發(fā)病率取決于感染的病原菌種類[7-8]。新生兒因其體液免疫和細胞免疫功能差、血腦屏障不完善，細菌極易穿透血腦屏障引發(fā)嚴重的顱內(nèi)感染，導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反應(yīng)和腦細胞損傷[9-11]，其腦膜炎發(fā)病率高于其他年齡段[12]。有研究表明，NBM主要有3種感染途徑[13]：一是產(chǎn)前感染，母親血流感染或?qū)m內(nèi)感染，病原菌通過胎盤屏障傳播給新生兒；二是產(chǎn)時感染，好發(fā)于早產(chǎn)兒，分娩時新生兒吞咽或吸入污染的羊水或含定植菌的分泌物引發(fā)感染；三是產(chǎn)后感染，母乳喂養(yǎng)(母親乳腺炎)、臍帶炎、皮膚和黏膜受損導(dǎo)致感染。本研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破、羊水污染、早產(chǎn)、低體重是引發(fā)NBM的重要因素。

NBM早期臨床表現(xiàn)的非特異性增加了NBM診斷和治療的難度，嚴重危害兒童生命和健康。本研究發(fā)現(xiàn)，32例NBM患兒的早期臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和喂養(yǎng)不良，與既往的研究結(jié)論相似[14-15]。因此，當新生兒有發(fā)熱、喂養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)時應(yīng)高度警惕NBM，及時采用抗菌藥物進行預(yù)防并通過腰椎穿刺進行檢查以明確診斷，避免漏診和誤診，降低感染率和后遺癥發(fā)生率。

腦脊液培養(yǎng)檢出病原菌是NBM的診斷依據(jù)，其病原譜存在地域差異。有研究報道，歐美國家中，產(chǎn)單核李斯特菌和大腸埃希菌為常見致病菌[16]；而亞洲地區(qū)NBM致病菌多為革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，無乳鏈球菌感染導(dǎo)致的腦膜炎發(fā)病率也逐年增高[17]。在我國，NBM常見致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌及大腸埃希菌[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，西安地區(qū)新生兒NBM感染的主要病原菌依次為產(chǎn)單核李斯特菌(33.3%)、大腸埃希菌(28.1%)和屎腸球菌(21.9%)，與歐美國家的調(diào)查結(jié)果相似[16]。產(chǎn)單核李斯特菌為食源性感染菌，約1/3感染的產(chǎn)婦呈無癥狀或非特異癥狀(發(fā)熱、頭痛等輕微流感樣癥狀)[19]，其感染多與宮內(nèi)感染有關(guān)，存活新生兒中約40%有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[20]。大腸埃希菌、屎腸球菌和無乳鏈球菌為生殖道常見定植菌，新生兒在經(jīng)過產(chǎn)道時受到擠壓更容易吞咽或吸入含有定植菌的分泌物從而引發(fā)感染。此外，大腸埃希菌和無乳鏈球菌引發(fā)的宮內(nèi)感染也是導(dǎo)致NBM的重要原因。本研究中，EOD的主要致病菌為產(chǎn)單核李斯特菌和大腸埃希菌，多為產(chǎn)前感染及產(chǎn)時母嬰垂直傳播感染引起；LOD主要致病菌為大腸埃希菌和無乳鏈球菌，可能為產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)或院內(nèi)感染引起。本研究中無乳鏈球菌感染較低的發(fā)病率和較輕的病情可能得益于本院孕婦無乳鏈球菌篩查的普及和無乳鏈球菌定植孕婦生產(chǎn)時預(yù)防性使用抗菌藥物(IAP)的實施[21]。

NBM的發(fā)生常起病急、病程發(fā)展迅速，腦脊液白細胞計數(shù)和蛋白質(zhì)水平升高、葡萄糖水平下降對NBM診斷有提示意義。本研究中，大腸埃希菌感染患兒外周血白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比不升高甚至降低，可能與感染早期內(nèi)毒素釋放入血后，中性粒細胞黏附至毛細血管上，導(dǎo)致中性粒細胞相對減少有關(guān)[22]。屎腸球菌為條件致病菌，缺少重要的毒力因子，致病性低，感染者炎癥相關(guān)指標無明顯升高[23]。產(chǎn)單核李斯特菌和無乳鏈球菌感染患兒外周血及腦脊液白細胞計數(shù)極低或極高，與耿海峰等[24]研究報道相似。細菌性腦膜炎的病理改變大致分為急性炎癥期、亞急性增生期和修復(fù)期3個時期[25]，抗菌藥物使用和腰椎穿刺時的病程發(fā)展階段不同均易導(dǎo)致檢查結(jié)果不準確，增加NBM的診斷難度。CRP作為感染急性期的非特異性反應(yīng)產(chǎn)物，可以用來評估機體是否受到感染和疾病是否處于活動狀態(tài)[26]，但因其靈敏度和特異度較低，可作為輔助診斷指標，結(jié)合腦脊液檢查提高NBM的早期診斷準確率。

藥敏結(jié)果顯示，44.4%的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs，對青霉素、氨芐西林全耐藥，對亞胺培南全敏感。屎腸球菌對氨芐西林和慶大霉素耐藥率較高，對萬古霉素全敏感。產(chǎn)單核李斯特菌和無乳鏈球菌對青霉素全敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，青霉素仍可作為治療的首選藥物。目前我國臨床醫(yī)師針對NBM通常選用頭孢曲松作為預(yù)防性用藥，對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)單核李斯特菌感染導(dǎo)致的NBM治療往往無效，增加其治療難度。因此，在選擇預(yù)防性用藥前可參考臨床微生物實驗室涂片結(jié)果，若涂片提示為革蘭陰性菌可優(yōu)先選擇美羅培南作為治療藥物；若涂片提示為革蘭陽性菌可選用氨芐西林和(或)萬古霉素進行治療，以降低治療時間，提高治愈率。

綜上所述，西安地區(qū)新生兒NBM的主要致病菌為產(chǎn)單核李斯特菌和大腸埃希菌，早期臨床表現(xiàn)的非特異性和病原譜的地域差異提示臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合本地區(qū)新生兒NBM的病原學(xué)特點，優(yōu)化產(chǎn)前預(yù)防策略，積極調(diào)整藥物使用方案，降低NBM的發(fā)生率，減少患兒病死率和后遺癥發(fā)生率。