合并細菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒臨床特征分析*

羅國蘭，李夢薇，朱虹貞，韋柳華

廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，廣西柳州 545005

兒童喘息性支氣管肺炎主要是由呼吸道病毒、肺炎支原體(MP)等引起，反復感染這些病原體容易形成慢性哮喘，給患兒及其家庭造成較大的負擔[1-3]。同時，喘息性支氣管肺炎的發(fā)生與細菌感染關(guān)系密切[4-6]。有研究顯示，嬰幼兒的急性喘息發(fā)作與細菌感染顯著相關(guān)，且獨立于病毒感染[7]。呼吸道細菌感染在引起喘息性疾病中的作用不容忽視，了解喘息性支氣管肺炎患兒是否合并細菌感染有助于合理選擇治療方案。本研究探討了合并細菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒的臨床特征，旨在為此類患兒的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年12月至2021年11月于本院診斷為喘息性支氣管肺炎的患兒納入研究。納入標準：(1)年齡≤10歲；(2)因喘息性下呼吸道感染性疾病就診；(3)臨床下呼吸道標本中分離培養(yǎng)出病原菌；(4)臨床資料完整，有9項呼吸道病原體免疫球蛋白(Ig)M檢測結(jié)果、血常規(guī)檢查結(jié)果等。共187例患兒符合納入條件，其中男129例、女58例，年齡最小的1個月，最大的9歲。

1.2方法

1.2.1下呼吸道標本的采集與處理 患兒于入院當天由兒科醫(yī)務(wù)人員依據(jù)相關(guān)的標本采集指南及規(guī)范進行痰液或支氣管肺泡灌洗液等下呼吸道標本的采集，30 min內(nèi)送至檢驗科進行處理。對患兒痰液標本進行初步涂片鏡檢，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，白細胞>25個/低倍視野為合格標本的判斷標準。

1.2.2細菌培養(yǎng) 將采集的下呼吸道標本接種于哥倫比亞血平板、巧克力平板及麥康凱平板(安圖公司)，在35 ℃、5%～10% CO2條件的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～48 h。觀察不同培養(yǎng)基的菌落特點并進行鏡檢和染色，然后采用法國生物梅里埃MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀進行菌種的鑒定?？ㄋ继m漢菌和流感嗜血桿菌的藥敏試驗采用ATB藥敏板條(法國生物梅里埃公司)及β-內(nèi)酰胺酶紙片(重慶龐通醫(yī)療器械有限公司)進行檢測。肺炎鏈球菌采用法國生物梅里埃公司GP68藥敏卡片進行藥敏試驗，嚴格按說明書進行操作。肺炎鏈球菌對青霉素G的藥敏試驗結(jié)果為中介或耐藥時，采用青霉素G的E試紙條(溫州康泰生物公司)進行復核。藥敏試驗結(jié)果參照2020年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準進行判斷。

1.2.3血清標本的采集與呼吸道病原體IgM檢測 于患兒就診當日或次日，抽取患兒靜脈血2～3 mL，自然凝固1 h后，3 000 r/min離心15 min分離血清，剔除嚴重脂血或溶血標本。采用間接免疫熒光法(IFA)進行9項呼吸道病原體IgM檢測，包括嗜肺軍團菌血清1型(LP1)、MP、貝納柯克斯體(COX)、肺炎衣原體(CP)、腺病毒(ADV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、甲型流感病毒(IAV)、乙型流感病毒(IBV)和副流感病毒1～3型(PIVs)，免疫熒光顯微鏡觀察結(jié)果。試劑盒是安圖公司產(chǎn)品，按試劑說明書進行操作。

1.3年齡段和季節(jié)劃分 將納入研究的患兒分為4個年齡段：≤1歲65例，>1～3歲95例，>3～6歲26例，>6歲1例。另外，將患兒按入院季節(jié)進行劃分：春季(3～5月)27例，夏季(6～8月)43例，秋季(9～11)月63例，冬季(12月至次年2月)54例。分析下呼吸道細菌感染與患兒年齡及季節(jié)的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1病原菌檢出情況 檢出例數(shù)居前3位的病原菌分別是肺炎鏈球菌(78例)、卡他布蘭漢菌(72例)和流感嗜血桿菌(53例)。合并細菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒中，≤3歲患兒占85.6%(160/187)。占比最高的單一感染細菌是肺炎鏈球菌[49例(26.2%)]，排在后面的是卡他布蘭漢菌[46例(24.6%)]、流感嗜血桿菌[36例(19.3%)]?；旌细腥炯毦凶畛Ｒ姷慕M合是肺炎鏈球菌+卡他布蘭漢菌[17例(9.1%)]，排在后面的是肺炎鏈球菌+流感嗜血桿菌[8例(4.3%)]和卡他布蘭漢菌+流感嗜血桿菌[5例(2.7%)]。檢出單一細菌感染的患兒有147例(78.6%)，檢出混合細菌感染的患兒有40例(21.4%)。見表1。不同季節(jié)間感染類型比較：秋季單一感染檢出比例高于其他季節(jié)(P<0.05)，春、夏、冬季間感染類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 不同年齡段喘息性支氣管肺炎患兒合并細菌感染的情況[n(%)]

續(xù)表1 不同年齡段喘息性支氣管肺炎患兒合并細菌感染的情況[n(%)]

表2 不同季節(jié)合并細菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒的感染類型[n(%)]

2.2構(gòu)成比排前3位細菌的藥敏試驗 肺炎鏈球菌對青霉素G、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星、利奈唑胺和萬古霉素的敏感率均為100.0%，對厄他培南、泰利霉素和氯霉素高度敏感(敏感率>95%)，對阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟及美洛培南有一定程度的耐藥(耐藥率在20%左右)，對復方磺胺甲噁唑較為耐藥(耐藥率為70.7%)，對克林霉素、紅霉素和四環(huán)素呈高度耐藥(>95%)，見表3?？ㄋ继m漢菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、氟氧沙星、氯霉素完全敏感，對頭孢克洛和四環(huán)素高度敏感，但對復方磺胺甲噁唑的耐藥率較高(耐藥率為34.2%)，見表4。流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、氟氧沙星和氯霉素完全敏感，對阿莫西林/克拉維酸及四環(huán)素高度敏感(敏感率>95%)，對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢克洛和復方磺胺甲噁唑耐藥率較高，見表5。分離得到的流感嗜血桿菌中有24株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌(產(chǎn)酶率為39.3%)。

表3 分離自喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標本的肺炎鏈球菌的藥敏試驗(%，n=78)

表4 分離自喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標本的卡他布蘭漢菌的藥敏試驗(%，n=72)

續(xù)表4 分離自喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標本的卡他布蘭漢菌的藥敏試驗(%，n=72)

表5 分離自喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標本的流感嗜血桿菌的藥敏試驗(%，n=53)

2.39種呼吸道病原體IgM的陽性檢出情況 在187例合并有細菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒中，52例患兒的9種呼吸道病原體IgM檢測呈陽性，陽性率為27.8%。單一感染MP的檢出率最高，為19.8%(37/187)；其余的病原體不管是單一感染還是混合感染的檢出率均較低(<2%)。所有患兒中，混合感染檢出率為4.3%(8/187)，未檢出LP1、COX、CP及IAV，見表6。

3 討 論

喘息性疾病病因復雜，判斷其病因?qū)嚎漆t(yī)生具有較強的挑戰(zhàn)性。病原體是誘發(fā)喘息的主要因素[1-3]。吸入過敏原，尤其是塵螨致敏對反復喘息嬰幼兒氣道炎癥指標的影響也非常明顯[8]。在兒童喘息性疾病中，喘息性支氣管肺炎較為常見。對合并細菌性感染的喘息性支氣管肺炎患兒的病原體及臨床特點進行分析，有助于兒科醫(yī)生合理使用藥物進行治療，及時有效控制此類疾病病情的發(fā)展，促進患兒痊愈。在兒童喘息性疾病中，可溶性人類白細胞抗原G(sHLA-G)、γ-干擾素(IFN-γ)和白細胞介素(IL)-10水平降低,IL-4水平升高，對此類疾病的臨床診治和預后判斷均有重要價值，這些指標可能與喘息性疾病的氣道炎癥反應相關(guān)[9]。在急性發(fā)作的支氣管哮喘患兒中，痰液正五聚蛋白3(PTX3)水平升高提示哮喘兒童存在過敏狀態(tài)，合并IL-37水平降低則提示患兒肺功能不良[10]。

喘息性支氣管肺炎與毛細支氣管炎有相似的病因、病理改變及臨床特點，而前者可能伴有嚴重的肺泡滲出。喘息性支氣管肺炎在肺部聽診可有固定的細濕啰音，影像學檢查時可見明顯的炎癥浸潤影[11]。喘息性支氣管肺炎病原譜與毛細支氣管炎大致相似，病毒及MP是其主要病原體，而近年來研究發(fā)現(xiàn)下呼吸道細菌定植或感染如卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌等與喘息的發(fā)生有顯著相關(guān)性[12]。

本研究在回顧性分析時發(fā)現(xiàn)，187例合并細菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標本中最常見的分離菌是肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌及流感嗜血桿菌。卡他布蘭漢菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、氟氧沙星、氯霉素完全敏感。國外有研究報道卡他布蘭漢菌對頭孢克洛的耐藥率高達80%[13]，而在本研究中，對頭孢克洛的敏感率較高。

流感嗜血桿菌是兒童呼吸道感染常見的病原菌，隨著抗菌藥物的廣泛應用，耐藥菌株也在逐漸增多。對某兒童醫(yī)院全年分離的流感嗜血桿菌進行分析后發(fā)現(xiàn)：其多分離自3歲以下且有呼吸道感染的嬰幼兒臨床標本，且感染的季節(jié)性明顯，以冬春季為主[12]。在本研究結(jié)果中，從喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標本中分離得到的構(gòu)成比排前3位的細菌中也包括流感嗜血桿菌，而且分離最多的年齡段是>1～3歲。某兒童醫(yī)院分離的733株流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶(產(chǎn)酶率為55.7%)[12]，本研究中有24株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌(產(chǎn)酶率為39.3%)。本研究中，流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、氟氧沙星和氯霉素完全敏感，對阿莫西林/克拉維酸及四環(huán)素高度敏感(>95%)，對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢克洛和復方磺胺甲噁唑耐藥率較高。本研究中對流感嗜血桿菌的藥物敏感性分析顯示：其對氨芐西林的耐藥率高達54.1%，而產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是氨芐西林最為常見的耐藥機制[14]，氨芐西林已不適合作為治療合并流感嗜血桿菌感染患兒的首選藥物。

在喘息性疾病患兒中，RSV是最常見的病毒性病原體，其感染主要集中在春季及冬季，且在小于6個月、毛細支氣管炎以及中度喘息的患兒中檢出率最高，是誘發(fā)嬰兒早期喘息及毛細支氣管炎的最常見病毒[15]。有研究對反復喘息發(fā)作的5歲以下兒童進行9種呼吸道病原體IgM檢測，發(fā)現(xiàn)病原體IgM檢測陽性率達44.38%，且MP的檢出率最高[13]，排在后面的依次為ADV、RSV和PIVs。在本研究中，對合并細菌性感染的喘息性支氣管肺炎患兒進行了9種呼吸道病原體IgM檢測，僅有2例檢出RSV IgM，占1.1%。而MP的IgM檢出率最高，檢出率高達23.5%，與文獻報道[15]的結(jié)果相似。

綜上所述，對于納入本研究的合并細菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒，檢出率排前3位的細菌依次為肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌和流感嗜血桿菌，病原菌的檢出主要集中在3歲以下的患兒。9種呼吸道病原體IgM檢測中，MP的檢出率最高。本研究回顧性分析了合并細菌性感染的喘息性支氣管肺炎患兒的臨床特點，可以為兒科醫(yī)生在診治此類患兒時提供參考依據(jù)，有助于合理應用抗菌藥物，及時控制感染，促進患兒的康復。