教學新模式在放射科醫師規范化培訓中的應用

舒健，黃新蕎，王華夢

（西南醫科大學附屬醫院放射科，四川瀘州 646000）

隨著現代生物醫學工程和計算機信息技術的飛速發展，放射診斷學已成為現代臨床醫學中不可或缺的重要組成部分[1]。放射診斷學包含X線、CT、MRI等諸多門類，在疾病診斷、治療及療效評估中發揮著越來越重要的作用。因此，靈活掌握放射診斷學的知識點對臨床工作至關重要。2009年，上海市衛計委開始實施住院醫師規范化培訓（簡稱“規培”）制度，隨著該制度的逐步推進，接受規培學習已經成為每名醫師的必經之路[2，3]。每年大量醫師加入我院放射科進行規范化培訓，新入科的規培學員學歷背景不同，工作經歷、學歷、年齡差距大[4]，大部分臨床基礎較薄弱，臨床經驗相對缺乏，主要原因在于：第一，大多數規培學員剛剛本科畢業，他們的知識內容僅局限于大學本科教材，會記、會背疾病影像表現但不會閱片診斷。第二，臨床工作涉及神經、呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、骨骼等幾乎所有系統疾病，工作知識點繁雜，規培學員在校時課時數有限，從而致使課堂教授的疾病種類及深度有限，規培醫師實踐能力不足。第三，學員自主學習知識能力培養不夠、缺乏科研創新意識。傳統的影像教學模式仍是教師向學生單向傳輸知識，并且很少注重學員自主學習和科學研究創新能力培養的探究過程，學員自主學習能力培養不夠，且缺乏基本的影像學科研創新意識和思路。

現今，醫學教學模式和教育理念在不斷更新、各臨床學科之間，以及基礎和臨床學科之間的聯系越來越緊密。規培醫師在單純以教師為中心的傳統臨床教學模式培訓中對影像知識的掌握進展緩慢，不能很快獨立進行跨學科、多病種的疾病診斷，較難在短期內適應臨床工作需求。為此，我們結合自身及其他臨床科室經驗，采用案例教學法（Case-based learning，CBL）+知識講座對我院放射科規培醫師進行培訓，發現住院醫師規范化培訓中出現的問題，并針對出現的問題，提出可行性建議，為完善住院醫師規范化培訓效果評價模式提供有益探討，為醫院管理者決策提供參考，具體介紹如下。

一、材料與方法

（一）培訓對象

2011年7月至2020年12月在我院放射科規范化培訓醫師共251名（平均年齡24 ± 1歲），其中男性73名，女性178名，從事專業均為放射診斷學。所有住培醫師均進行CBL+知識講座教學模式培訓。

（二）教學方法

1.案例教學法（Case-based learning，CBL）

CBL教學時間為每周一、周二、周四、周五早上8：00—9：00，分別由頭頸組、胸部組、腹部組、骨肌組四個亞專業組依次進行教學，由一線書寫報告醫師（含規培學員）選取疑難、典型及不典型病例并制作PPT，各組二線審核醫師（高級醫師和高年資中級醫師）輪流主持。首先一線書寫報告醫師（含規培學員）提供病例患者基本信息、現病史、既往史、體格檢查及相關臨床檢查等資料，再由主持人請學員閱片，主持人針對不同年級的學員提出難度不同的問題。比如：這個疾病應當做DR檢查、消化道造影檢查、 CT 檢查還是MRI檢查？疾病病變部位和影像特征是什么？是否需要功能成像、血管重建、三維重建或補充其他臨床資料？疾病診斷和鑒別診斷是什么？哪些臨床資料和影像表現支持該診斷？主持人鼓勵學員獨立探索、構建自己的知識體系，觀察學員動態，及時引導，把控全程，充分利用情境、協作等要素，發揮學員的主觀能動性，激發創造性思維。最后主持人總結病例要點和經驗、教訓、分析其優點及缺點。此外，每位病例提供者制作相關疾病的PPT（包含疾病概述、病因、病理生理、臨床表現、影像診斷、治療和預后、鑒別診斷及相關病例圖像展示等）進行詳細講解，以此鍛煉各位青年醫師自主學習知識及授課能力，培養臨床思維，并作為教學人才儲備。

CBL教學模式以圖像存儲與傳輸系統（picture archiving and communication system，PACS）為基礎，醫院信息系統（hospital information system， HIS）獲取完整病史、影像圖片、病理報告完善資料，從“臨床—影像—診斷—病理證實”的縱向思維（圖1），以學員為主體闡述疑難病例、典型及不典型病例的影像表現，教師加以引導、分析和總結，從而增加規培學員對此類疾病的認知，提高學員觀察、分析、解決問題的能力，強化理論聯系實踐。再以“病理－影像－鑒別診斷－經驗教訓分析”的逆向、橫向思維（圖1）增加規培學員對此類疾病的認知，再次返回影像進行鑒別診斷和總結經驗教訓，有利于規培學員拓寬疾病診斷的思路以及增強不同疾病間鑒別診斷、橫向比較的能力。授課方式也不再是教師單純講解幻燈片，而是充分利用情境，發揮學員的主觀能動性。

2.知識講座

知識講座分為專業知識講座和文獻讀書報告，教學時間為每周三8：00—9：00、間隔周四19：00—21：00。每周三上午，首先由一位本院醫師（包括高級、中級及初級醫師）以多媒體形式進行放射診斷學專業知識講座，并對不同層次學員提出難度遞進的問題。專業知識講座結束后，由一位住培學員/研究生以多媒體形式進行讀書報告，報告內容為國內外最新英文文獻，以利于大家了解國際最新醫學科研進展。間隔周四晚上，由具有豐富教學經驗的高級職稱或高年資中級醫師進行一次精煉的專業知識授課。此外，間隔周四晚上，由兩名規培醫師分別進行國內外最新英文科研文獻分享。

專業知識講座內容為放射診斷學常見疾病、易漏診和易誤診疾病的影像表現、診斷及鑒別診斷，大部分疾病結合其病理改變講授影像特征，使學員加深對疾病特性的認識和理解。內容涵蓋神經、呼吸、心血管、消化、泌尿、生殖等多個系統，有利于規培學員拓寬疾病診斷的思路以及增強不同疾病間鑒別診斷能力。科研文獻分享內容包括：最新科研文獻學習、文獻檢索方法、醫學統計學方法及應用；論文設計與課題設計、申報、實施；專利及成果申報等。規培醫師在學習的過程中掌握了文獻檢索方法，了解如何開展影像專業科研工作，分析了相關文獻的設計思路及臨床應用，激發了求知欲和科研創造力，部分學員還加入了教師的科研團隊。規培醫師通過專業知識講座模式集中學習，以教師為主體，強化學員理論基礎，拓寬知識的深度和廣度，保證臨床工作的基本需求。規培醫師通過文獻讀書報告模式，以學員為主體，選取不同題材，培養學員科研思維和能力，鍛煉授課能力（圖1）。

圖1 教學新模式的組成及其意義

二、教學效果

參加我院放射科CBL+知識講座教學模式培訓學習過程中，學員提出疑難點和問題，通過各種方式反饋給老師，在培訓過程中老師就“問題及疑難點”進行討論、引導及提示，最后進行歸納總結，將疑難點及問題“各個擊破”。在這種模式下，學生是學習的主體，教師要通過正確的引導，營造民主、和諧、熱烈的教學氛圍，鼓勵各層次的學生積極參與，加強師生、同學之間的信息交流和反饋，使學生深刻領會和掌握所學的知識，并盡可能地將這些知識運用到實踐中去。絕大多數規培醫師理論知識和科研能力均有很大提升，各項成績、能力素質均有提高，對組織也有較大貢獻，充分調動了規培醫師學習的主觀能動性，問題分析更有深度和廣度，講課能力也得到了充分鍛煉，能在放射科日常工作中獨當一面，為醫院整體醫療水平的提高作出了貢獻。

三、討論

放射診斷學涉及面廣、知識點繁多，在疾病診斷、治療及療效評估中發揮著越來越重要的作用，更需要醫生“學到老，活到老”。我院是三級甲等醫院，每日來我科就診的患者非常多，放射科工作技師和診斷醫師的工作量非常龐大。放射科是一個專業技術性非常強的科室，規培醫師由于知識經驗不足，很容易造成專業技術錯誤（誤診、漏診等），加上目前醫患關系緊張，規培醫師將會面臨很大的醫療風險，對整個科室乃至醫院的發展也會造成一定程度的不利影響。本基地規培學員眾多，學員在校期間學習理論知識有所遺忘，學員理論基礎和實踐技能水平參差不齊。因此，對規培醫師進行及時、有效、持續的放射診斷學專業知識培訓至關重要。同時，隨著醫學領域的飛速發展，使得社會對醫生的要求不能僅停留在“治病救人”的層面上，還要求醫生具備科研創新的能力[6]。

傳統的教學模式基本都是“以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心”的“主題導向學習方法(subject-based learning，SBL)”的填鴨式教學模式［1，5］。教師作為課堂的中心，占主導地位，具有豐富的教學經驗，且與時俱進地補充新的資料，這種教學方法強調理論學習的深度和廣度，認真聽講的學員能夠抓住考試重點。然而放射診斷學知識點繁雜，規培學員只是被動接受，使得學員的主動性不高，思維創造性、創新能力被嚴重壓制。集中授課階段基本采用教師灌輸式教學，但一定程度上忽略了學員主觀能動性，自主學習能力不能得到有效的提高，師生之間缺乏平等和諧的關系和溝通，教學效果得不到有效保障[7，8]。

優化的教學模式是采用“CBL+知識講座”的方式，能夠“翻轉課堂”，同時以學員、教師為主體。CBL教學模式主要優點是以學員為主體進行案例教學，多媒體課件以其圖文并茂、信息量大的優點[9]，促進學員自主學習、自主探索，通過教師的正確引導，并以傳統多媒體教學模式進行補充，加強師生之間的信息交流和反饋，營造和諧、熱忱的教學氛圍，使各位學員均能從中獲益，鞏固已有知識并吸取經驗教訓。文獻讀書報告教學模式主要優點是教師解放思想、尊重規培學員的主體地位，規培醫師在學習的過程中掌握了文獻檢索方法，了解如何開展影像專業科研工作，分析文獻的設計思路及臨床應用，激發了學生的求知欲、科研熱情和創造沖動，部分學員還主動加入了教師的科研團隊。專業知識講座由高級或高年資中級醫師進行知識點的引導，以教師為主體，緊抓知識重點及要點，傳授經驗教訓，拓展知識的廣度和深度，使得學員們對某個疾病的影像學表現有一個整體掌握。在優化的教學模式的過程中也存在一些問題需要進一步改進。首先，學生在全新的教學模式上，從被動接受知識變成了主動學習，因缺乏經驗，可能導致部分學生在知識的海洋中迷失，故在教學過程中應當采取循序漸進的方法，在充分總結經驗的基礎上穩步前進。其次，學員自主CBL教學過程中，前期部分學員選取病例欠妥，需要求輪值主持人把關、保證病例的教學意義。再次，部分專業知識講座采取大量圖片與文字的PPT教學，有時教學內容略顯枯燥，要求主講者優化講課內容、格式和講解風格。最后，部分教師在這一新的教學模式投入精力相對較少，影像教學質量。相信隨著時間累及經驗教訓，上述問題可以找到相應的解決方法，必將穩步提升放射診斷學的教學質量，讓規培學員和規培教師都有所收獲。

基于綜合能力培養的放射診斷學教學模式，為規培學員提供了更多的學習選擇，也給教師帶來了壓力和挑戰，符合現代醫學的教學理念，有效地提高了教學水平。著重對規培學員進行臨床實踐和科研兩方面的能力培養，內容上建立以“CBL+知識講座”的影像學教學平臺，形式多樣的授課方式，旨在培養臨床和科研齊頭并進的能力型醫學高端人才。