新醫改背景下《藥物經濟學》課程教學模式的構建與實踐

劉俏，萬小敏，譚重慶，魯瓊，易利丹，李一意，羅芬，羅霞*

（1. 中南大學湘雅二醫院藥學部；2. 中南大學臨床藥學研究所，湖南長沙 410011）

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，國家出臺了一系列關于“加快藥學服務高質量發展”的文件和政策[1]，多次強調藥學服務模式要實現“兩個轉變”，即從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心，加強臨床用藥監測、評價和超常預警，對藥物臨床使用安全性、有效性和經濟性進行監測、分析、評估”。在新醫改大背景下，臨床藥學專業教育的核心目標是順應醫改政策，培養能勝任“兩個轉變”工作模式的應用型臨床藥師，促進臨床安全、有效、經濟地合理用藥[2]。藥物經濟學研究如何使用有限的藥物資源實現最大程度的健康效果改善的交叉學科，此“經濟”不僅是“合理用藥”概念中包含的“安全、有效、經濟”中的“經濟”，其本質上是要追求“合情合理”，既考慮藥品（或干預手段）的療效，也考慮藥品（或干預手段）的不良反應。同時還要結合買單人的意愿（愿意出多少錢）， 經過系統、科學地比較分析藥品（或干預手段）的經濟成本和健康產出，從而形成“合情合理”的優選方案[3]，與臨床藥學人才培養目標完全契合[4]，因此高校臨床藥學本科專業開設《藥物經濟學》課程極為必要[5-7]。我國臨床藥學專業本科教育目前正處于發展期，積極探索新醫改背景下高等院校該學科的教育教學實踐意義重大[8-9]。

一、我校《藥物經濟學》課程教學模式概況

中南大學臨床藥學五年制本科專業于2018年經教育部批準開始正式招生，該專業建設定位為：以患者為對象，以藥物為手段，以合理用藥為目的，以客觀指標為依據，研究藥物及劑型與機體最大限度地發揮臨床療效的醫學與藥學最佳結合，培養應用型的臨床藥學人才。從2021年起，藥物經濟學被納入臨床藥學本科專業選修課課程進行教學，共計30學時，教材為孫利華主編的《藥物經濟學》（中國醫藥科技出版社出版，第四版）。為了實現培養勝任“兩個轉變”工作模式的高水平應用型臨床藥學人才目標，我校的《藥物經濟學》的教學實踐通過探索構建了TSA教學模式。本文將對該模式進行詳細闡釋，供各高校教學同仁參考。

（一）T（teachers）：以科研、應用和教學經驗豐富的師資隊伍為基礎，嚴格執行崗前準入制度和教學質量綜合測評制度

教師是教學活動的組織者、引導者和合作者，優質師資隊伍是教學成功的基礎之一[10]。中南大學《藥物經濟學》的本科教學工作由中南大學湘雅二醫院藥學部的藥物經濟學研究室承擔，該團隊成員多年來一直工作在醫院臨床藥學一線，具有豐富的臨床藥學及藥物經濟學科研、應用與教學經驗。團隊現有博士生導師1名，碩士生導師4名，迄今為止培養碩士研究生近30名、博士研究生 3 名；獲省級以上優秀論文獎30余篇，1篇碩士畢業論文被評為湖南省優秀碩士論文；獲國家自然科學基金5 項、省級課題 10多項，公開發表藥物經濟學研究論文100多篇，其中SCI論文50余篇（單篇最高影響因子：22.416）；研究結果對藥品定價及國家醫保藥品目錄遴選都具有重要的參考意義。如2014年團隊發表的吉非替尼用于非小細胞肺癌治療的研究論文，結論為人均GDP大于36666元地區具有成本—效果優勢，吉非替尼的價格顯著影響其成本效果性。因此為了滿足廣大患者的治療需要，建議適當降低價格[11]；該科研成果對吉非替尼的定價起到了很好的指導作用，2016年5月國家衛計委正式公布首批國家藥品價格談判結果，吉非替尼降價55%，每月平均治療費用從15000元降至7000元。

雖然教學團隊的藥物經濟學科研與臨床應用已經得心應手，研究生教學工作經驗也頗為豐富，但考慮到本科教學的層次差異性，該團隊對本科生教學任務高度重視。通過仔細研究人才培養目標、教學要求和教材內容，詳細制定教學大綱，廣泛查閱文獻、積極備課，反復進行內部教學互講互評，不斷完善課件和提高講課技巧。學校和教研室對該課程授課也設置了嚴格的準入制度，多次組織對授課教師進行試講測評，并委派資深教授和教學督導進行現場指導。對課件制作、專業知識準確度、授課技巧等方面進行全方位、多角度的測評，且規定只有通過測評的教師才能正式上臺開展教學工作。正式授課時，學校通過教學檢查、教學督導、學生評教等評價機制定期或隨機抽查教學質量，從“立德樹人”、“教師的教”和“學生的學”三方面對教學質量進行綜合測評。以科研能力強大、應用實踐廣泛、教學經驗豐富的優質師資隊伍為基礎，嚴格執行教師崗前準入制度和教學質量綜合測評制度，為保障良好的教學質量，培養應用型臨床藥學人才打下了堅實的基礎。

（二）S（students）：以學生為主體，采用混合式教學方法和適當補充教材外內容等措施，引導學生主動學習和應用

我校《藥物經濟學》課程排在大四上學期，學生已學完藥學和統計學等基礎課程，該時間點的選擇比較合理。結合課程內容的難易程度、重要程度及臨床藥學專業的實踐要求，本課程制訂了30學時的教學計劃（詳見表1）。在教學過程中教師們堅持以“學生為主體”，采取了提前布置預習任務、課堂講授聯合大量案例演練與分享的混合式教學方法引導學生主動學習和應用。

表1 《藥物經濟學》教學計劃

例如，講述“藥物經濟學評價中的模型技術分析”時，授課老師提前一周布置預習任務并嘗試構建簡單模型，讓學生們課前對將要學習的內容有了大致了解，帶著問題聽課，提高聽課效率的同時鍛煉了自主學習的能力；課堂上先開門見山介紹“需要掌握的藥物經濟學評價中最常用的決策樹 (decision tree) 模型和馬爾科夫（Markov）模型的基本概念、原理及主要構成要素和熟悉模型的建模步驟、建模示例及注意事項”的學習目標；再對兩種模型的原理與構成要素進行簡單介紹，然后用動畫形式與學生一起模擬建模。等學生基本了解相關知識和步驟后，再分配約50%的時間給學生以“腫瘤化療止吐藥物帕洛諾司瓊”和“吉非替尼用于非小細胞肺癌的一線治療”的具體案例分別應用兩種模型進行分組實操，對健康狀態的設置、收集的轉移概率、需要考慮的成本、采用的不確定性分析方法及結果的表述等進行研討和演練，研討和演練結束后每組選一位代表對討論結果及依據進行分享，最后老師對表現進行反饋、評分及總結。在教師的啟發下，學生通過預習、聽課、研討、演練、分享和接受反饋等過程完成知識的學習、內化和輸出，培養了學生實際應用的能力，真正做到了“以學生為主導”。

除了講述教材內容外，課堂上授課老師還適量增加結合國家政策、自身臨床和科研工作等相關內容來擴大學生的知識面和打開學生的眼界。例如，在 “緒論”講授時補充從2017年起國家醫保對44個品種的藥品準入談判開創性引入了國際通行的衛生技術評估方法（Health Technology Assessment），鼓勵企業采用成本效用等藥物經濟學方法測算藥品進入國家目錄后的預期支付標準；以及《2021年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》談判過程中引入了不同于以往“以專家經驗為主導”而是“以藥物經濟學評價數據為支撐”的專家評審機制，并首次編制了《藥物經濟學測算指南》、上線專家背靠背獨立打分的藥物經濟學評價電子系統等凸顯藥物經濟學課程重要性的資訊內容。又例如，在講述第九章“藥物經濟學的應用”時，授課老師分享了講師團隊在2019年對納武利尤單抗聯合伊匹單抗治療晚期腎細胞癌進行了藥物經濟學研究后，以題為《First-Line Nivolumab Plus Ipilimumab vs Sunitinib for Metastatic Renal Cell Carcinoma： A Cost-effectiveness Analysis》發表在醫學國際頂尖雜志《JAMA Oncology》（IF：22.416）雜志[12]，其方法和結果為促進臨床安全、有效、經濟用藥和為制定醫療衛生政策提供了思路和決策依據，這一篇文章發表的雜志也是迄今為止國內藥物經濟學研究領域發表的所有雜志中影響因子最高的一本，標志著筆者所在團隊的研究水平已達到國際先進行列。在授課過程中補充以上類似的內容，既傳遞了學習該門課程的價值與意義，同時也激發了學生們學習的動力和學以致用的熱情。

（三）A（Assessment）：設計知識與能力并重、過程性考核與終結性考核相結合的全程綜合考核體系

傳統的考核方式大多是課程結束后以閉卷的形式考核學生對知識的掌握程度，鑒于《藥物經濟學》課程的應用性特點，顯然該方式不適合這門課程的考核。知識是能力形成的前提和基礎，能力提升是知識學習的終極目標。課程考核需要測評學生對相關專業基礎知識的掌握程度、應用所學知識分析藥學經濟學相關問題的能力和獨立完成藥物經濟學評價的實踐應用能力等，據此創建了強調知識考核與能力考核并重、過程性考核與終結性考核相結合的全程綜合考核體系（詳見表2）。并盡量細化和量化考核指標和比重，以提高考核工作的可操作性和確保結果的客觀性、公正性。比如，第四章“成本-效果分析”課堂授課前，教師會先設計“成本—效果分析的概念”等問題來考查學生是否有提前預習；課堂授課過程中，教師會針對“效果的定義、效果的識別原則、評價指標及其計算”等內容隨時提問，根據學生對提問的參與積極性和回答的準確性、完整性進行評分，課間也會鼓勵學生針對課堂內容提問并計入平時成績；課堂結束后安排課后作業為：以4～6人為一組進行競賽，在PubMed檢索一篇應用成本-效果分析方法進行藥物經濟學研究的文獻并分析：①文獻效果指標數據來源怎么樣? ②每個備選方案的重要和相關的成本和健康結果被識別了嗎? ③成本和健康結果是以合適的單位精確測算了嗎? ④成本和健康結果的賦值可信嗎? ⑤成本和健康結果折現了嗎?⑥是否進行了增量分析? 要求下一次課每組派1人進行作業匯報，根據匯報表現給予課中和課后考核分數。全程綜合考核體系不僅引導學生們主動學習、及時復習和自主應用，同時鍛煉了文獻檢索能力、PPT制作能力和溝通表達能力等臨床藥學學生畢業后工作過程中必須掌握的基本技能。

表2 《藥物經濟學》全程綜合考核體系

二、結束語

在新醫改背景下，國家和社會對臨床藥學人才提出了更高的要求，提升學生的知識應用能力、科學研究水平和社會服務能力是新醫改背景下教學探索的重要課題[13]。我校已初步完成《藥物經濟學》課程TSA教學模式的構建，并進行了部分實踐探索工作，課程結束時該班級學生平時成績均為90分以上（占比100%），其中95分以上占比76.47%；期末成績90分以上占比為70.59%；總成績90分以上占比為94.12%，由此看出教學效果頗佳。但由于實施時間較短，還無法對該教學模式的成效進行全面、系統地評價，后續將完成評價并繼續探索完善該教學模式，合理設置課程內容和形式，科學運用智慧教學手段，不斷完善教師和學生考核體系，激發學生學習的積極性，提高教學質量，期望通過《藥物經濟學》等各個學科課程的通力協作，培養出高質量的應用型臨床藥學人才，促進臨床安全、有效、經濟地合理用藥。