改良肘部制動裝置在小兒心臟術后的應用效果分析

周瓊俏，金陳娣，蔣偉紅，諸紀華

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310023

心臟重癥監護室(Cardiac Intensive Care Unit，CICU)患兒因病情危重、復雜，需要密集的醫療監測和支持，術后通常需要進行有創機械通氣和留置多根高危導管，如心包引流管、縱隔引流管、深靜脈置管、動脈置管等[1]。為預防因患兒躁動而造成的非計劃性拔管和墜床等安全問題，醫護人員會常規對此類患兒采取約束措施[2-4]。有研究[5]表明，普通的肘部約束對管道較多的患兒應用效果不佳，建議仍要聯合應用手腕部約束。但常規四肢約束布帶固定性較差，患兒在掙扎和躁動時易造成肢端血液循環障礙、肢體腫脹和關節功能障礙等并發癥，影響監測血氧飽和度[6]。為遵循最小化身體約束、最大化患兒安全的原則，針對上述問題，本研究在常規四肢約束帶的基礎上研發了改良肘部制動裝置，并應用于心臟術后患兒，效果評價較為滿意，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 改良肘部制動裝置的制作

改良肘部制動裝置是以2根3 cm×45 cm的固定帶加肘部制動裝置組成，改良肘部裝置外套是可拆洗消毒的全棉透氣材料，內部夾層采用內部加強條支撐，采用粘貼條調節固定的松緊度。改良肘部制動裝有大、中、小3個型號，分別為嬰兒型：29 cm×14 cm，幼兒型：30 cm×18 cm，兒童型：31 cm×22 cm，見圖1。

1.2 改良肘部裝置的使用方法

依據患兒上、下臂中點連線的長度選取尺寸相匹配的約束裝置，將患兒手臂伸直，使內部加強條包裹患兒手肘關節中間部位，將粘貼段捆綁于手肘關節內處，松緊以一手指為易，再將2條固定帶分別固定于氣墊床兩邊下方的欄桿上，患兒手心向上。改良肘部制動裝置外觀可選擇多種顏色和卡通圖案，見圖2。

圖1 改良肘部制動裝置示意圖

圖2 改良肘部制動裝置實際應用圖

2 肘部約束裝置的應用與效果

2.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年1月至6月在浙江大學醫學院附屬兒童醫院CICU的200例患兒為研究對象。納入標準：進行心臟手術的患兒；術后入住CICU的患兒；年齡1個月至14周歲。排除標準：肘部皮膚損傷或嚴重肘部肢體畸形者。將2021年1月至3月收治的100例心臟術后患兒納為對照組，2021年4月至6月收治的100例心臟術后患兒納為研究組。所有患兒及家長均知情同意，自愿參與本研究。本研究已獲得醫學倫理委員會批準，審批號：2022-IRB-088。

2.2 研究方法

研究組采用改良肘部制動裝置。對照組采用傳統的腕部約束法，采用長布條進行約束。

2.3 評價指標

2.3.1非計劃拔管率

分別統計兩組患兒管道意外脫落或未經醫護人員同意的情況下患兒將管道拔除情況，非計劃拔管人數/總人數=非計劃拔管率。

2.3.2約束相關并發癥發生情況

約束期間患兒約束部位出現皮膚損傷、上肢水腫、四肢末梢血液循環障礙、不良關節功能障礙、異味等約束相關的異常情況，都視為約束具的相關并發癥。

2.3.3家長對患兒約束具使用的滿意度

自制滿意度調查問卷調查患兒家長的滿意度，問卷共包括10項問題，如對約束帶的外觀是否滿意、對約束帶的透氣性是否滿意、對約束帶的舒適度是否滿意等。問卷滿分100分，每項最高分為10分，最低得分1分。患兒家長的滿意度分值為10項問題得分的總和，分值越高，患兒家長的滿意度越高。患兒轉出至病房當天，由科室宣教系統自動統一發送約束具滿意度問卷發至家長手機進行填寫，收回計分。

2.3.4患兒舒適度

采用舒適行為量表(Comfort Behaviour Scale)評價患兒舒適度[7]。該量表包括警覺程度、鎮靜程度、接受機械通氣兒童的氣道反應、身體活動度、肌張力和面部張力6個指標，每個指標評分1～5分，總分30分。分數越高，患兒舒適度越低，舒適行為量表Cronbach’s α系數為0.77～0.88，效度為0.63～0.71。開始約束的4 h后進行評估，每4 h評估1次，由組長每天統一收回并記錄當天第1次評分。

2.3.5約束時長

為入住CICU期間患兒的約束具使用總時長。

2.4 數據收集方法

護士長統一指導和培訓兩種約束具的正確使用方法，均采用常規身體約束使用記錄單，并將約束告知家長知情同意，開具約束醫囑。護理記錄單包括約束原因和時間，每班評估1次。護理評估單包括每2 h解除約束3～5 min，每1 h記錄皮膚的情況和肢體的情況，24 h后根據約束具使用標準重新開具醫囑。針對約束具并發癥情況，在電腦評估單內進行記錄。

2.5 統計學方法

采用SPSS 26.0對數據進行統計分析，計數資料采用例(%)表示，兩組間計數資料采用Fisher精確檢驗。計量資料呈正態分布的以均數±標準差表示，不滿足正態分布的以中位數和四分位間距表示。兩組組間比較時，滿足正態分布且方差齊者的計量資料均采用t檢驗，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

研究組患兒男53例、女47例，平均年齡16(7，34)個月；室間隔缺損70例，房間隔缺損17例，其他疾病13例。對照組患兒男41例、女59例；平均年齡15(6，27)個月；室間隔缺損66例，房間隔缺損16例，其他疾病18例。兩組患兒一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

3.1 兩組約束具并發癥情況比較

Fisher精確檢驗顯示，兩組患兒上肢水腫、血液循環障礙、不良關節功能障礙差異有統計學意義(P<0.05)。皮膚損傷、出汗異味差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒約束并發癥的發生率比較 例(%)

3.2 兩組約束具家長滿意度和患兒舒適度比較

兩組患兒家長滿意度和患兒舒適度比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒家長滿意度和患兒舒適度比較

3.3 兩組約束具約束時長和非計劃拔管率的比較

兩組患兒約束時長和非計劃拔管率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 患兒約束時長和非計劃拔管率的比較(n=100)

4 體會

4.1 改良肘部制動裝置有效減少約束肢體并發癥的發生

本研究結果顯示，研究組的上肢水腫發生率、血液循環障礙的發生率、不良關節功能障礙發生率都低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。本研究改良的肘部制動裝置可以根據患兒手臂的差異性選擇適宜的寬度，其面料柔軟、純棉，網格狀的鏤空樣式，增加了舒適度和透氣性；改良肘部制動裝置增大了與患兒肢體的受力面積，減少肢體摩擦和垂直壓力，減少了皮膚損傷的發生；肘關節留有活動度，可避免上肢水腫的發生；改良肘部制動裝置并未對患兒的四肢末梢進行約束，指關節活動度改善，可防止因約束造成的末梢血液循環障礙， 便于監測指氧飽和度；觀察約束部位時，無需彎腰解開固定在床檔的長帶，只需打開肘部，方便快捷。本研究結果顯示,約束具使用后皮膚損傷、出汗異味差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能是研究組和對照組約束裝置都是全棉面料,皮膚損傷的主要原因是先天性心臟病術后循環功能差、骨隆突處壓力性損傷更加明顯。同時，出汗與異味和患兒的不同年齡新陳代謝、不同季節皮膚環境差異、個體皮膚狀態不同有關。

4.2 改良肘部制動裝置提高患兒的約束舒適度和家長滿意度

改善患兒舒適度和提高家長滿意度是優質護理的重要組成部分。本研究結果顯示，研究組的患兒舒適度評分明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.001)。說明本研究的改良肘部制動裝置可提高患兒的約束舒適度。改良肘部制動裝置在保證醫療安全的前提下減少患兒的約束部位，以提高約束舒適度，改善因約束抵抗而產生的人機對抗、約束部位皮膚受損。從表2可看出，研究組的家長滿意度明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.001)。這可能由于改良肘部制動裝置的應用提高了患兒的約束舒適度和減少了約束并發癥，進而減少因約束而引起的醫患糾紛，約束具材料和外觀上更加新穎，提高了患兒家長的滿意度。

4.3 改良肘部制動裝置能有效預防非計劃拔管的發生和縮減約束時長

非計劃性拔管是評價醫院護理管理質量的一項重要敏感指標[8]。非計劃性拔管的發生不僅增加患兒的痛苦，占用醫療資源，增加社會經濟負擔，嚴重者甚至威脅患兒的生命安全[9]。傳統的腕部約束因患兒骨齡發育拳腕比較小的特點容易掙脫，易發生非計劃拔管[10]。本研究通過改良肘部制動裝置對患兒實施改善肘部制動聯合縮減雙下肢的約束方案，結果顯示研究組未發生非計劃拔管，而對照組發生非計劃拔管共有6例，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。傳統的約束具對患兒上肢進行約束，但仍存在躁動坐起、約束具松脫等問題，增加了護理不良事件發生率和患兒治療住院時間[11]。本研究中研究組約束時長短于對照組。研究[12]發現ICU術后、管道較多的情況下，短期使身體約束率降低的難度較大，但通過改良約束方案可縮短約束時長。患兒應用改良肘部制動裝置約束后舒適度提高，減少術后因躁動而進行的二次鎮靜，且清醒后更早停止約束。在患兒減少約束部位后，改善因掙扎而照成的非計劃拔管，使患兒更早的配合治療解除約束。