糖尿病患者低血糖恐懼相關測評工具的研究進展

朱 婧，邵樂文

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 313003

低血糖是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者實現最佳血糖控制的主要制約因素，低血糖導致的不適感甚至生命危險可能導致低血糖相關的恐懼回避行為[1-2]。研究[3-4]發現，有低血糖恐懼感(fear of hypoglycemia，FOH)的DM患者或患兒的父母常產生“過分補償行為”，如減少胰島素劑量、防御性增加食物攝入、放棄體育鍛煉等，故意維持較高血糖水平以避免發生低血糖。過分補償行為使得DM慢性并發癥的相關風險可能被短期目標所掩蓋，不僅阻礙DM管理，還降低患者的生活質量。因此，在DM管理和血糖調節的過程中，醫護人員應使用適當的工具評估患者FOH。本文對國內外DM患者FOH評估工具的內容、特點及應用情況等進行綜述，為FOH評估工具的本土化發展提供借鑒，以期為今后DM患者的癥狀管理、臨床決策的實施提供參考。

1 FOH的概述

FOH的研究始于20世紀70年代，目前尚缺乏統一概念。研究者[5]認為，FOH是DM患者表現出的一種類似焦慮，但比焦慮要更為嚴重的癥狀,或將其定義為DM患者對低血糖及其負面影響的擔心程度，主要包括擔心低血糖對身體造成傷害，擔心低血糖發生時因出現行為、運動、認知的改變而帶來負面影響。DM患者對低血糖的恐懼會影響血糖控制，而血糖不穩定會增加低血糖的發生，導致恐懼感愈發嚴重，形成惡性循環。自1987年起，國外學者從患者心理、行為等角度出發編制FOH評估量表，用于臨床研究和調查評估，探究DM患者FOH的影響因素，以便探索可能的干預措施。雖然國內對低血糖的研究很多，但關于FOH的研究起步較晚。

2 FOH評估工具

通過針對性的測評工具準確識別患者FOH是相關研究的重要步驟。

2.1 低血糖恐懼量表(Hypoglycemic Fear Scale，HFS)

2.1.1原始版HFS(HFS-Ⅰ)

HFS-Ⅰ是由Cox等[2]在1987年編制，旨在描述成年1型糖尿病(Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM)患者擔心低血糖發生的心理及采取的行為。該量表由行為亞量表和憂慮亞量表組成，行為亞量表包括10個條目，描述成人DM自我管理和其他避免低血糖的行為及其負面后果，憂慮亞量表包括17個條目，描述低血糖焦慮喚起反應。采用Likert 5級評分法，范圍從1=“從不”～5=“總是”對每個條目進行賦分，分值越高，FOH越嚴重。總量表的Cronbach’s α系數是0.90。該量表雖發展最早且有良好的心理測量特性，但其只針對成年T1DM患者，目前國內外應用趨勢并不樂觀，多作為其他工具編制的參考。

2.1.2修訂版HFS(HFS-Ⅱ)

由原作者團隊[6]于1994年在HFS-Ⅰ的基礎上修訂而成。HFS-Ⅱ由包含15個條目的行為亞量表和18個條目的憂慮亞量表組成。有研究[7]認為其行為亞量表信效度較低，因而單獨使用憂慮亞量表。之后，Gonder-Frederick等[8-9]在美國、荷蘭等國家對成人T1DM患者進行HFS-Ⅱ心理測量特性的大樣本研究，結果顯示HFS-Ⅱ內部一致性及重測信度良好。2009年，Stargardt等[10]將該量表用于2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)患者中，結果顯示HFS-Ⅱ對口服降糖藥的T2DM患者有臨床意義。目前，HFS-Ⅱ是發展較成熟、應用較廣泛的測量工具，已被翻譯成多個語言版本[11-14]，但該量表條目繁多，調查時間長，醫護人員應用該量表的時間成本較高。

2.1.3HFS-Ⅱ簡短形式

2015年Grabman等[15]研發了HFS-Ⅱ的簡短版本。該量表包含11個條目，各條目采用0～4分評分，0分表示“從不”，4分表示“總是”，得分越高，FOH程度越高。該量表的Cronbach’s α系數為0.84。在臨床需要加快測評效率和患者需填寫多份問卷的情況下，HFS-Ⅱ簡短形式可以作為一種臨床篩查工具。但是由于目前沒有統一的方法對其評分進行分類，且文化和語言的差異會影響量表的使用，因而HFS-Ⅱ簡短形式的泛化受到了限制，在國外尚未被廣泛應用，其有效性及適用性需在臨床進一步驗證。

2.1.4HFS演化版本

2.1.4.1 父母版HFS(Hypoglycemia Fear Survey-Parents，HFS-P)

研究[16]顯示，兒童和青少年T1DM與成人相比，其嚴重低血糖發作風險更高。因父母對DM患兒血糖控制及社會心理發育至關重要，但又缺乏對其FOH的研究，美國學者Clarke等[17]于1998年在HFS-Ⅰ基礎上研制了HFS-P。該量表包括10項行為亞量表和15項擔憂亞量表，主要用于研究8～12歲T1DM患兒父母的FOH。量表Cronbach’s α系數為0.72～0.88，具有較高的內部一致性。Gonder-Frederick等[18]將HFS-P應用于12～17歲T1DM青少年患者父母FOH的調查中，結果顯示Cronbach’s α系數為0.89。目前該量表主要用于歐美國家，國內尚缺乏漢化版本及父母FOH的相關報告，建議后續可進行本土化研究。

2.1.4.2 幼兒父母版HFS(Hypoglycemia Fear Survey-Parents of Young Children，HFS-P-YC)

2008年Patton等[19]通過對HFS-P進行修改，形成HFS-P-YC。該量表共26個條目，用以評估2～8歲DM幼兒父母的FOH。總量表的Cronbach’s α系數為0.90，這表明HFS-P-YC在DM幼兒父母的評價中保持了良好的內部一致性。該量表目前未檢索到漢化版本，缺乏在國內幼兒父母FOH的臨床研究報告。

2.1.4.3 兒童低血糖恐懼量表(Hypoglycemia Fear Survey in Children，HFS-C，CHFS)

CHFS是一項針對9歲以上兒童和青少年T1DM的自我報告工具，由包含10個條目的行為亞量表和13個條目的憂慮亞量表組成[20]。雖然此量表信效度良好，但有學者[21]認為，CHFS是對原始版HFS的修正，去掉了部分與成人相關的條目，其余條目直接取自最初的測量，是成人指標的延伸，可能不能完全檢測到兒童FOH的特征。目前尚缺乏廣泛應用和檢驗。

2.1.4.4 中文版低血糖恐懼憂慮量表(Chinese Version of the Worry Scale，CWS-10)

2004年Shiu等[22]首先對Cox等提供的憂慮亞量表進行翻譯和編制，形成CWS-10，使其適用于注射胰島素的國內患者。此量表是有10個條目的單維度量表，患者平均花費時間<5 min即可完成自評，Cronbach’s α系數為0.91。之后，黃碩果等[23]將CWS-10應用于研究T2DM患者FOH的影響因素研究，測得該量表的Cronbach’s α系數為0.913。該量表條目少，操作性強，易于臨床醫護人員開展使用，但目前應用較少，需開展更多的臨床研究。

2.1.4.5 中文版低血糖恐懼調查—憂慮量表(Chinese Version of Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ-Worry Scale，CHFSⅡ-WS)

穆純等[24]引進漢化HFS-Ⅱ憂慮亞量表并在288例T2DM患者中進行驗證，得出CHFSⅡ-WS。該量表Cronbach’s α系數為0.904，顯示CHFSⅡ-WS信效度良好。任鵬等[25]應用該量表對201例住院T1DM和T2DM患者進行FOH與治療依從性相關性研究，結果顯示FOH影響治療依從性，并指出醫務人員應采取有效措施減輕患者FOH水平以提高治療依從性。目前該量表的臨床應用較少，需要后期大樣本的臨床驗證。

2.1.4.6 中文版低血糖恐懼-行為量表

許洪梅[26]參照國外HFS等評估量表，根據我國T2DM患者FOH行為質性訪談結果，制定了適用于我國T2DM患者的低血糖恐懼-行為量表。該量表共有19個條目，Cronbach’s α系數為0.845，重測信度為0.924。該量表有助于我國醫護人員評估患者FOH程度，探索FOH的影響因素從而及早干預，但其代表性及普適性有待進一步驗證和完善。

2.2 低血糖恐懼量表-15(Fear of Hypoglycemia scale-15，FH-15)

Anarte等[27]對229例T1DM患者進行取樣，研制出由15個條目組成的FH-15。該量表主要用于量化成人T1DM和接受胰島素治療的T2DM患者的FOH，總量表的Cronbach’s α系數是0.891。采用Likert 5級評分法，范圍從1=“從不”～5=“總是”對每個條目進行賦值，得分≥28分即為FOH。劉雅倩等[28]引進漢化并在T2DM中進行驗證，得出中文版FH-15。中文版FH-15確定30.5分為最佳截斷值，作為臨床FOH的診斷依據。該量表的Cronbach’s α系數為0.918，具有良好的信效度。中文版FH-15量表可用于成年T2DM患者FOH的篩查，為醫護人員快速識別FOH并及時實施相應的心理或行為干預提供依據。但由于其研究結果受地域的影響且只選取成年T2DM患者，故應用受到限制，普適性還需在多地域及其他類型DM患者中進一步驗證。

2.3 低血糖態度和行為量表(Hypoglycemic Attitudes and Behavior Scale，HABS)

為評估使用胰島素和不使用胰島素的成人T2DM患者FOH情況，Polonsky等[29]于2015年研發了HABS，該量表包括低血糖焦慮、低血糖回避和低血糖信心3個亞量表，其中低血糖焦慮和低血糖回避兩個是針對低血糖經歷的消極方面，集中在為預防或避免低血糖的可能性而采取的典型不健康行動，低血糖信心是更積極的因素，強調個人保持安全遠離低血糖問題的能力。該量表共14個條目，采用Likert 5級評分法，范圍從1=“強烈不同意”～5=“強烈同意”對每個條目進行賦值，以幫助確定患者個人特定的低血糖問題，從而更有針對性地進行臨床干預。隨后，原作者團隊通過該量表對326例成人T1DM患者進行線上調查，證明HABS在T1DM人群中使用是有效可靠的[30]。目前國外使用不廣泛，尚缺乏其他語言翻譯版本。

2.4 低血糖恐懼問卷(Fear of Hypoglycemia Questionnaire，FHQ)

該問卷由Nicolucci等[31]開發驗證。該問卷包含6個條目，Cronbach’s α系數最低為0.70。此問卷雖已在T1DM和T2DM患者中進行驗證[32]，但目前尚缺乏其他語言翻譯版本，需在更大的樣本中進行心理測量特性驗證，從而對問卷進一步修訂和完善。

2.5 兒童低血糖恐懼指數(Children’s Hypoglycemia Index，CHI)

該量表由Kamps等[21]研制，用于測評T1DM兒童和青少年FOH的情況。量表包括情境量表(7個條目)、一般恐懼量表(9個條目)和行為量表(9個條目)3個亞量表。總量表Cronbach’s α系數為0.76～0.93，其中情境量表為0.71～0.87，一般恐懼量表為0.68～0.89，行為量表為0.68～0.75。該量表相較于CHFS，能更可靠、有效、方便地測量兒童FOH，有助于開展應對DM兒童低血糖的適應性模式的干預措施。2010年，原作者團隊對CHI重新修訂，刪除其中一條效度較低的條目，形成CHI-R[33]。CHI-R各維度Cronbach’s α系數為0.88～0.90，信效度良好。但目前尚缺乏漢化的中文版本及相關研究。

2.6 糖尿病并發癥恐懼問卷(Fear of Complications Questionnaire，FCQ)

該量表由Taylor等[34]針對T1DM患者研發，Cronbach’s α系數為0.94，其內容包括一般恐懼、特殊恐懼(如失明、腎病、心臟病)、生活方式恐懼、低血糖恐懼、體質量增加恐懼等，共15個項目，每項得分0～3分。0分表示對并發癥的低恐懼，3分表示高度恐懼。其測量結果與憂慮亞量表呈正相關，且得分基本不受年齡、性別、DM知識、并發癥和智力的影響，方便研究人員和臨床醫生測量患者對并發癥恐懼所帶來的心理負擔。該問卷已被翻譯成瑞典版本并進行本土化應用，對469例成人T1DM患者的橫斷面研究結果顯示，FCQ心理測量特性穩定，可以作為一種綜合評估T1DM患者并發癥恐懼的工具[35]。該問卷尚缺乏中文版本，適用性有待進一步驗證。

3 FOH評估工具的比較分析

3.1 基本情況比較

本文按照國家、適用對象、內容架構、評分范圍等對6類FOH評估工具進行比較，見表1。6類量表評估對象不同，評分方式為自評或父母代評。評估工具的使用時限被忽略，大部分研究缺乏使用時間的闡述。在測量學特性方面，量表呈現出一致性，均具有較高的靈敏度和良好的特異度。HFS的版本最多，說明其應用情況較好；FH-15、FHQ和HABS因開發時間相對較晚未得到廣泛應用，但鑒于量表簡明的特征，其應用前景值得期待。

表1 FOH評估工具的比較

3.2 內容比較

6類評估工具側重點有所差異。FCQ僅關注心理方面，側重于評估對低血糖、生活方式等方面的恐懼；其余工具均包含消極心理和行為方面內容，其中，HABS還包含積極的低血糖信心因素。6類評估工具雖均是得分越高，FOH程度越高，但僅FH-15確定FOH的截斷值，幫助臨床工作者快速準確識別FOH及其嚴重程度。

4 結語

關注患者FOH是實現DM最佳控制的重要環節，對治療、生活質量和臨床結果都有積極影響，應在患者教育管理中加以關注。但是目前國內相關測評工具及研究仍較少，限制了對我國患者FOH的關注及評估，不利于患者的血糖管理。2016年美國糖尿病學會推薦對患者進行FOH評估，如果篩查陽性，則應轉診。因此結合我國現狀提出以下啟示：對國外現有測評工具進行辯證性分析，結合我國醫療文化背景進行調適；開展不同類型DM及特殊人群如老年人、兒童、青少年、孕婦的大樣本調查，進一步驗證測評工具的合理性和科學性；我國學者可借鑒國外測評工具的研發過程、側重點及優缺點，并結合我國DM患者的情況，自主研發符合我國本土化特點的FOH測評工具，進一步挖掘患者低血糖的心理和行為，保持患者血糖良好控制；臨床診療過程中，需關注患者低血糖相關問題，包括FOH對患者自我管理及心理健康的影響，不是單純糾正低血糖。