主動脈夾層患者的風險評估及急診護理進展

葉文秀，金靜芬，王安理，詹 玥，徐鈺威，姚梅琪

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是急診科危重的心血管疾病之一，具有起病急、進展迅速、病死率高的特點。因其原發破口位置、夾層累及范圍、疾病發展程度不同，臨床表現形式不一。AD患者在就診后，易出現分診錯誤，延誤就診時機。主動脈增強CT為AD的主要確診手段，但其受檢查費用、場地、設備等原因，不適宜普查。目前我國尚缺乏系統的AD診療規范和供急診護士在預檢分診時快速識別AD患者的權威指導意見[1]。本文對AD的臨床特征、國內外護理進展進行綜述，以期提高分診準確率，降低患者意外風險，減少在預檢分診過程中的資源浪費。

1 AD的風險評估

1.1 血壓和臂間血壓差

高血壓是AD最常見的合并疾病之一，也是主要危險因素[2]。高血壓患者AD的發病率約為非高血壓患者的4倍[3]。AD的病因復雜，尚未有明確的發病機制。有研究[4]發現，AD產生的基礎可能是高血壓作用于血管壁，產生巨大的縱向和橫向切應力，同時伴隨著心動周期的節律性作用，形成AD的分離和擴展。因此理論上血壓越高的患者發生AD的風險就越高。臂間血壓差異(inter-arm blood pressure difference，IAD)最早被發現于1900年，之后也有學者對其進行研究，并作為一種異常的體征[5]。IAD的異常值界定尚缺乏統一標準，Clark等[6]對全球首個IAD個體參與者數據的分析結果顯示，10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是收縮壓IAD的正常上限，目前我國在臨床應用中也普遍將IAD≥10 mmHg認定為異常診斷標準[7-8]。IAD存在于正常人群中，但在患有心血管疾病的患者中，IAD顯著高于正常人群[9-10]。因AD患者病變常可累及某側鎖骨下動脈，引起遠端肢體血流減少，夾層撕裂也會影響分支血供，受累分支血供肢體表現為動脈搏動減弱或消失或是一側肢體血壓降低甚至無法測量[11]，所以臨床醫生普遍認為IAD是診斷AD的特異性表現。血壓作為患者就診時最客觀的體征之一，是急診預檢分診標準體系構建的重要內容[12]。目前，雙臂血壓測量還未成為分診護士常規工作內容，但其對于診斷AD有重要價值，且IAD是比較容易測量的無損傷參數，也被證實與心血管事件相關[13]，因此可考慮將其納入預檢指標，尤其是在懷疑心血管疾病的患者中，建議常規測量，以提高AD的分診正確率[14]。

1.2 AD的風險評分工具

1.2.1改良早期預警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)

早期預警評分(early warning score,EWS)較早應用于臨床，對于減少患者的漏診、誤診具有重要意義。隨著醫療行業的診斷、救治水平不斷提高， MEWS近幾年在臨床中廣泛應用，且有臨床數據證實MEWS可提高非外傷急診分診的準確率[15]。古春花等[16]研究顯示,MEWS能提高預檢分診對AD診斷的正確率，但梁桂興等[17]認為對于懷疑AD的急診胸痛患者不能僅使用MEWS進行評估，因為MEWS是從呼吸、血氧飽和度、體溫、收縮壓、心率/脈率、創傷警覺量表(Alert,Verbal,Pain,Unresponsive,AVPU)評分這6項內容對患者進行全面評估及早期干預效果的評價，適合大多數患者的早期評估，但對于AD患者還需增加特異性評估內容，以更好的與其他疾病鑒別。

1.2.2主動脈夾層檢測風險評分(Aortic Dissection Detection Risk Score，ADD-RS)

歐洲心臟病學會制定的《主動脈疾病診療指南》中推薦 ADD-RS作為評估急性主動脈綜合征(acute aortic syndromes,AAS)的工具，而且被廣泛運用于急診科AD患者的診斷，也被國內外研究所驗證，ADD-RS≥1時對AD的陽性預測值為100%，靈敏度為100%，特異度為40%[18]。周倩云等[19]對于AAS和非AAS組的對照研究中發現，ADD-RS≥1診斷AAS的敏感度為95.0%，特異性為35%。ADD-RS評分雖然對于診斷AD有很高的敏感度，但操作相對繁瑣，對于快速分診的可操作性存在一定的局限性。

1.2.3簡易AD風險評分

趙亞峰等[20]根據2010年美國頒布的《急性AD風險評估指南》，對AD風險進行研究，綜合考慮AD患者的典型臨床表現及急診分診的局限性后，確定了AD風險評分表，并驗證評分≥5分時分診為急性AD的敏感度較高,較低的漏診率，可以作為急性AD早期分診的可靠依據。孫立琴等[21]將診斷AD危險因素評分表運用到預檢篩查。該評分標準是一種經濟、簡便且高敏感度的AD診斷評分方法，通過對臨床特點和生化指標的分析，將AD的5個獨立危險因素：典型疼痛、血壓增高、脈搏和(或)足背動脈搏動是否對稱，胸主動脈影和(或)縱膈影增寬、D-二聚體增高，進行量化、等級化。預檢護士通過這些危險因素，對突發劇烈腰背部疼痛的患者進行分診，取得了滿意的效果。在急診分診過程中使用較簡便的診斷AD危險因素評分系統，為快速、準確地診斷AD提供了更好的指導性依據，值得借鑒和推廣應用。

2 院內急救護理進展

2.1 藥物性鎮痛管理

AD患者疼痛明顯，尤其是夾層撕裂嚴重時。疼痛過程中，由于患者情緒緊張，血壓驟升，心搏加速，會顯著增加瘤體破裂的風險[11]。因此給予AD患者實施有效的鎮痛治療顯得尤為重要。目前AD患者的鎮痛多根據患者的疼痛分級采用三階梯鎮痛模式。但同一疾病的不同患者也存在個體差異，鮑麗麗等[22]的單病種個體化疼痛管理方案，采用疼痛數字評分(Numerical Rating Scale，NRS)對患者進行疼痛程度評估，對自我感覺輕度疼痛的患者(NRS評分1～3分)，控制血壓在100～110/80～90 mmHg,心率60～70次/min,采用升階鎮痛原則，非甾體類、弱阿片、強阿片逐級升階給藥；對中重度疼痛患者(NRS評分4～7分)，控制血壓在90～100/70～80 mmHg,心率控制在60次/min，采用降階鎮痛原則，即強阿片、弱阿片、非甾體類逐級降階給藥。結果顯示，該方案提高了AD患者救治的時效性。

2.2 多模式鎮痛護理

AD患者在疼痛時容易產生瀕死感，且在明確診斷后即需絕對臥床休息，限制活動。多種因素的作用下，可加重患者的疼痛感受，不利于疾病治療。羅美鳳[23]在常規的鎮靜止痛、監測生命體征、控制血壓等護理措施的基礎上增加疼痛專科護理人員實施規范化疼痛護理干預：加強巡視、評估，設計“疼痛護理記錄單”，以了解患者不同時段的疼痛情況，及時給予干預。同時完善疼痛宣教、飲食指導、心理護理，可大幅度的減輕患者的疼痛感受。顧森[24]應用Roy適應模式引導護理，評估并分析患者存在的無效反應，發現影響疼痛的主要刺激、相關刺激和固有刺激因素，制訂利于無效反應向適應性反應成功轉變的特異性干預措施，促進患者的生理功能、角色功能、自我概念適應并改善相互依賴功能，使AD患者的疼痛得到有效緩解。因此護理過程中保持患者情緒穩定，加強心理護理等非藥物性護理干預，可減輕患者的疼痛感受，也是保證患者配合有效治療的前提。

2.3 心率血壓管理

控制血壓也可以減輕患者的疼痛，嚴密觀察血壓變化，平穩控制目標血壓是血壓管理的主要護理措施。目前臨床上多采用聯合用藥，控制血壓和心率。陳永輝[25]聯合嗎啡、硝普鈉、美托洛爾對AD患者進行治療，結果顯示效果較好。郭文靜等[26]對右美托咪定的前瞻性隨機對照研究過程中發現，右美托咪定能夠協同鎮痛鎮靜，且能減少嗎啡、硝普鈉、艾司洛爾用量，對患者安全有效，通常建議收縮壓控制在100～120 mmHg，心率60～75次/min為宜。黃斌等[27]采用集束化護理方案，實施心理護理、疏導，規范化鎮痛鎮靜及心率血壓管理，控制目標收縮壓在110～120 mmHg，心率在70次/min以下，療效顯著。單病種個體化疼痛管理方案的實施過程中，采取目標血壓在90～120/60～90 mmHg，心率60～70次/min，能有效改善患者預后[22]。因此，在護理AD患者過程中，要嚴密監測血壓、心率變化，穩定控制在目標范圍內，可有效鎮痛。

3 結語

AD雖然發病率低，但病死率和誤診率高，且隨著人口老齡化，AD的發病率在增加，因此仍需引起重視。近年來，醫務人員對AD的不斷認識、探索中漸漸意識到提高門急診AD患者的首診篩查正確率，對救治AD患者具有重要意義。但目前還缺乏權威性的指導意見供護士在預檢分診時能快速識別AD患者。本文綜述AD患者的臨床特征以及護理研究進展，以期為急診護士提供參考，能在預檢時盡早發現AD患者，并且在急診就診過程中能夠提供高質量的護理。