核素腎動態顯像聯合實驗室指標預測糖尿病腎病患者預后的價值

李華君，董艷芳，孔五寶，羅 英，金倩倩，王曉蘊，王元松，孫云川，牛躍龍，趙紅敏

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的微血管并發癥，主要指長期慢性高血糖所導致的腎損傷，可累及腎血管、腎小管間質、腎小球等部位，其嚴重程度僅次于心血管疾病[1]。DN以持續性蛋白尿和腎小球濾過率(GFR)下降為主要臨床特征，最終可進展為終末期腎病(ESRD)和腎衰竭，嚴重時甚至可引起死亡[2]。經研究發現，DN進展為ESRD的速度較其他腎臟疾病要快，且由于DN患者復雜的代謝紊亂機制，患者病情一旦發展為ESRD，治療難度遠大于其他疾病所致的ESRD[3]。因此，對DN患者進行治療時，不僅要盡可能提高療效，還需找到對患者預后具有預測價值的指標，以便及時對預后差的高危人群進行干預，延緩DN患者病情進展。二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)核素腎動態顯像可動態顯示GFR的變化情況，多用于早期腎臟疾病的診斷，但在DN患者預后評估中的應用較少[4]。本研究對120例DN99mTc-DTPA核素腎動態顯像檢查結果和實驗室指標進行分析，探討其對患者預后的預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2018年6月—2019年6月120例DN的臨床資料，根據患者治療12個月后是否發生終點事件分為預后良好組84例和預后不良組36例。終點事件：①GFR下降(GFR分級下降伴GFR較基線下降>25%)；②血肌酐(Scr)≥基線Scr的2倍；③進入ESRD[GFR<15 ml/(min·1.73 m2)或需接受透析、腎移植治療]。納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中DN診斷標準；年齡≥18歲；臨床資料完整者。排除標準：因其他原因導致的繼發性腎小球疾病者；原發性腎小球疾病者；合并嚴重心、肝、肺等臟器功能障礙者；合并其他腎臟疾病者；糖尿病酮癥酸中毒者；泌尿系統感染者；惡性腫瘤者。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1基礎資料收集：收集2組入院時性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、臨床Mogensen分期[6]。

1.2.2實驗室指標測定：于患者入院時采集早晨空腹血清10 ml，采用美敦力CGMS GOLD動態血糖監測儀測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)水平，采用日本西門子自動生化儀以電化學發光法檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，以直接法測定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，以酶聯免疫吸附試驗測定Scr，試劑盒由武漢Elabscience公司提供，以脲酶紫外速率法測定血尿素(BUN)水平，試劑盒由上海復星長征醫學科學有限公司提供；采用URIT-1500型全自動尿液分析儀(桂林優利特醫療有限公司)測定尿微量白蛋白(mALb)、24 h尿蛋白。

1.2.3核素腎動態顯像：受檢前患者飲水500 ml，排空膀胱，患者取仰臥位，探頭盡量貼近患者背部，探頭視野包括雙腎及膀胱，將注射器置于距離探頭30 cm的檢查床固定位置，行6 s滿針筒計數，采用“彈丸”式靜脈注射顯像劑99mTc-DTPA(北京原子高科有限公司提供，放化純>95%，劑量185 MBq)，用單光子發射型電子計算機斷層掃描儀進行動態顯像掃描，啟動采集程序進行動態采集，使用標準Gates法勾畫感興趣區，計算GFR。

2 結果

2.1基線資料比較 2組性別、病程、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、臨床分期、FPG、2 h PG、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組年齡≥60歲患者占比及BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb顯著高于對照組，GFR顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.2BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb、GFR預測DN患者預后不良的ROC曲線分析 BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb、GFR預測DN患者預后不良的ROC曲線下面積分別為0.735、0.809、0.851、0.899、0.936。見表2及圖1。

表2 BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb、GFR對DN患者預后不良的預測價值分析

2.3DN患者預后不良的多因素Logistic回歸分析 因變量為DN患者是否發生預后不良(是=1，否=0)，自變量為年齡(≥60歲=1，<60歲=0)、BUN(≥6.48 mmol/L=1，<6.48 mmol/L=0)、Scr(≥77.13 μmol/L=1，<77.13 μmol/L=0)、24 h尿蛋白(≥2.28 g/d=1，<2.28 g/d=0)、mALb(≥76.65 mg/d=1，<76.65 mg/d=0)、GFR[<83.62 ml/(min·1.73 m2)=1，≥83.62 ml/(min·1.73 m2)=0]。結果顯示，年齡≥60歲、BUN≥6.48 mmol/L、Scr≥77.13 μmol/L、24 h尿蛋白≥2.28 g/d、mALb≥76.65 mg/d、GFR<83.62 ml/(min·1.73 m2)是DN患者預后不良的危險因素(P<0.01)。見表3。

表3 DN患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

2.4BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb聯合GFR預測DN患者預后不良的價值分析 經一致性分析，120例DN中聯合預測預后不良35例，敏感度為0.972，特異度為0.964，準確率為0.967，Kappa為0.922。見表4。

表4 BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb聯合GFR預測DN患者預后不良的價值分析(例)

3 討論

DN早期往往不易被察覺，病理上僅可見腎小球體積增大，出現腎小球高靜水壓、高灌注、高濾過現象，一旦出現高濾過現象，若不及時干預會導致腎臟出現不可逆性損傷，使得疾病向ESRD進展[7]。近年來由DN進展至ESRD患者數量明顯增加，而ESRD患者只能依靠腎透析或腎移植來維持生命，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。故臨床需及時對有高危風險的DN患者進行篩選，并采取必要防治措施來延緩病情進展，以改善患者預后，此時找到可預測患者病情進展的指標十分必要[8-9]。

本研究預后不良組年齡≥60歲患者占比及BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb顯著高于對照組，GFR顯著低于對照組。提示上述指標可能為DN患者預后不良的危險因素。楊雄等[10]研究也指出，年齡是影響DN患者預后的重要原因，與本研究結果相符。BUN、Scr水平可反映腎小球損傷程度，為臨床常用的腎功能檢查指標，但BUN為機體蛋白質代謝中間產物，其水平易受蛋白質代謝影響，進食高核酸、高蛋白產物會引起BUN水平升高。

Scr為肌酸代謝產物，其水平易受肌肉質量、飲食習慣、藥物、代謝等因素影響，測定過程中又易受機體溶血等干擾，其預測腎功能損傷程度時的敏感度、特異度相對較低[11-12]。DN患者可根據蛋白質排放量分為早期(微量蛋白尿)和晚期(持續性明顯蛋白尿)，晚期DN患者腎功能會出現不可逆性損傷，24 h尿蛋白、mALb可直接反映尿液中白蛋白含量，進而反映疾病嚴重程度，在預測患者預后中的效果較好[13-14]。

DN患者以腎小球基底膜損傷為主要病理改變，GFR可直接反映腎小球濾過功能，是反映腎臟血流動力學的有效指標[15-16]。99mTc-DTPA是一種放射性顯像劑，可被腎小球濾過但不被腎小管吸收，核素腎動態顯像檢查時99mTc-DTPA清除率可反映GFR，動態評估腎小球濾過功能，還可清晰顯示左、右側分腎血流灌注及上尿路排泄情況，進而定量評估DN患者腎功能損傷程度[17-18]。

經多因素Logistic回歸分析證實，年齡≥60歲、BUN≥6.48 mmol/L、Scr≥77.13 μmol/L、24 h尿蛋白≥2.28 g/d、mALb≥76.65 mg/d、GFR<83.62 ml/(min·1.73 m2)是DN患者預后不良的危險因素。經一致性分析，120例DN中聯合預測預后不良35例，敏感度為0.972，特異度為0.964，準確率為0.967，Kappa為0.922。提示BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb、GFR可用于預測DN患者預后，且聯合預測可獲得更好的敏感度、特異度。

綜上，核素腎動態顯像和BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb均可用于預測DN患者預后，且聯合預測可獲得更高的敏感度、特異度。