右美托咪定對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉后患者神經(jīng)功能及SOD、MDA水平的影響

邊興花,許 鵬

近年，由于功能區(qū)腦腫瘤的患病率不斷升高，功能區(qū)腦腫瘤摘除術(shù)的臨床推進(jìn)變得極其緊迫[1]。腦功能區(qū)病灶切除術(shù)需要在患者處于清醒狀態(tài)下定位及切除病灶，規(guī)避麻醉藥物對(duì)大腦皮質(zhì)神經(jīng)功能定位及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的影響，配合手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)行指令反饋，對(duì)神經(jīng)功能區(qū)狀況做出評(píng)估，從而精確定位腦皮質(zhì)神經(jīng)解剖和功能，更大限度防止功能區(qū)損害[2]。同時(shí)，在術(shù)中喚醒階段，手術(shù)操作、手術(shù)組醫(yī)師的指令動(dòng)作及手術(shù)室的場(chǎng)景刺激等均可引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，造成氧自由基形成與清除平衡受損，形成機(jī)體氧化應(yīng)激損傷，而氧自由基對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞增殖、凋亡及基因轉(zhuǎn)錄起關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用[3]。故術(shù)中喚醒技術(shù)是圍術(shù)期需要重視的問(wèn)題，但此技術(shù)也對(duì)麻醉管理提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)[4]。既往臨床靜脈全麻常用藥(如瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚)，用于此技術(shù)中臨床效果不甚理想[5]。右美托咪定具備鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、易喚醒和無(wú)呼吸抑制等特性，是功能神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉的有效藥物[6]。已有資料報(bào)道，在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中，右美托咪定對(duì)提高患者喚醒質(zhì)量、縮短喚醒時(shí)長(zhǎng)、減少不良反應(yīng)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果較好[7]。因此，為研究右美托咪定用于腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉的價(jià)值，我院將右美托咪定用于腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉中，并觀察其對(duì)患者神經(jīng)功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年5月—2021年5月我院收治的擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振等影像學(xué)檢查確定腦功能區(qū)占位病變，需術(shù)中喚醒輔助手術(shù)切除治療[8]；年齡18～50歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[9]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；所有患者及家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知、重要臟器功能障礙；存在癲癇持續(xù)發(fā)作及胃食管反流、嚴(yán)重腦水腫；合并心腦血管疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病或睡眠呼吸暫停綜合征患者；伴有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；近期服用糖皮質(zhì)激素及(或)鎮(zhèn)靜藥物史；同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。根據(jù)麻醉方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。2組性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2019-8號(hào))。

1.2方法 入室后囑術(shù)中應(yīng)該配合的情形，進(jìn)行血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)測(cè)等，建立靜脈通路，貼BIS電極，充分表面麻醉后置入鼻咽通氣道，用1%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060137)行頭皮切口處皮下局部浸潤(rùn)麻醉。翻身擺好體位后固定頭架，常規(guī)輸氧，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，以適量過(guò)度通氣。麻醉誘導(dǎo)：2組麻醉誘導(dǎo)方案均選用丙泊酚(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084531)50～60 μg/(kg·min)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143314)0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈泵注，并間歇注射維庫(kù)溴銨(湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084581)2～4 mg。在麻醉誘導(dǎo)前10 min觀察組予以右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110097)負(fù)荷劑量1 μg/kg靜脈滴注，對(duì)照組則以芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508)負(fù)荷劑量2 μg/kg輸注；麻醉維持：觀測(cè)BIS降至50以內(nèi)且不能喚醒時(shí)，2組均以微量注射泵自動(dòng)增減丙泊酚輸注速率，瑞芬太尼靶控輸注，繼續(xù)靜脈間歇輸注維庫(kù)溴銨。觀察組右美托咪定濃度調(diào)至0.2～0.7 μg/(kg·h)持續(xù)泵注；對(duì)照組則持續(xù)輸注芬太尼2 μg/(kg·h)；麻醉喚醒：開(kāi)顱取出顱骨瓣后，調(diào)節(jié)麻醉深度，準(zhǔn)備喚醒。待患者對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)時(shí)停藥，行術(shù)中B超定位病灶界線，電生理刺激確認(rèn)功能區(qū)，成功定位后再度按上述2組方案維持全麻至術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并記錄2組術(shù)中喚醒前麻醉用藥量(丙泊酚用藥量、瑞芬太尼用藥量、維庫(kù)溴銨用藥量)、喚醒前麻醉時(shí)間、喚醒時(shí)間。②神經(jīng)受損情況：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d采用神經(jīng)功能缺損量表(NFA)評(píng)估神經(jīng)功能受損情況，分值越低表示神經(jīng)功能受損情況越輕。③血清學(xué)指標(biāo)比較：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d采動(dòng)脈血2 ml抗凝保存，5000 r/min離心5 min分離血清，采用化學(xué)法(試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所)檢測(cè)SOD、MDA；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(試劑盒購(gòu)自連泛邦化工技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)檢測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白質(zhì)(S100β)。所有檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。④統(tǒng)計(jì)并記錄2組喚醒期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：主要包括嗆咳、躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等。

2 結(jié)果

2.1喚醒前麻醉用藥量、喚醒前麻醉時(shí)間、喚醒時(shí)間比較 觀察組喚醒前丙泊酚、瑞芬太尼用藥量少于對(duì)照組，喚醒時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；2組維庫(kù)溴銨用藥量及喚醒前麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒前麻醉用藥量及喚醒前麻醉時(shí)間、喚醒時(shí)間比較

2.2神經(jīng)受損情況 2組術(shù)后NFA評(píng)分均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者手術(shù)前后神經(jīng)受損情況分)

2.4喚醒期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例(13.33%)，其中躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速各1例，血壓升高2例；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)11例(36.67%)，其中嗆咳1例，躁動(dòng)2例，心動(dòng)過(guò)速和血壓升高各4例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

相關(guān)研究報(bào)道，患者神經(jīng)功能取舍與病灶切除程度是腦功能區(qū)病灶切除術(shù)的根本矛盾，術(shù)中腦功能區(qū)定位越精準(zhǔn)，越能保護(hù)病變周圍功能區(qū)正常組織[10]。常規(guī)全麻下病灶切除術(shù)易損傷正常腦功能區(qū)，因此神經(jīng)外科領(lǐng)先理念確立了對(duì)腦部病灶開(kāi)展精準(zhǔn)定位及切除，以滿足臨床在保障腦功能需求的同時(shí)，盡量切除腦功能區(qū)病灶[11]。確保患者的生存質(zhì)量，探尋在不產(chǎn)生或降低術(shù)后腦功能障礙情況下最大限度地切除腦功能區(qū)病灶，已成為神經(jīng)外科和麻醉科亟待解決的課題[12]。術(shù)中喚醒麻醉是在腦功能區(qū)手術(shù)中喚醒患者，患者根據(jù)需要對(duì)語(yǔ)言文字或肢體語(yǔ)言、指認(rèn)圖像等做出反應(yīng)，根據(jù)神經(jīng)電刺激定位腦功能區(qū)病灶，以界定切除區(qū)域，術(shù)中流程涵蓋麻醉-清醒-麻醉[13]。目前芬太尼和丙泊酚是常用于術(shù)中喚醒麻醉的藥物，可在具體應(yīng)用中，其輸注量難免會(huì)高過(guò)開(kāi)顱手術(shù)喚醒時(shí)患者所需的實(shí)際麻醉深度，造成喚醒時(shí)鎮(zhèn)靜延遲，術(shù)中不良事件較多[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組喚醒時(shí)間短于對(duì)照組，喚醒前丙泊酚、瑞芬太尼用藥量少于對(duì)照組，提示常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上予以右美托咪定對(duì)于縮短術(shù)中喚醒麻醉下腦功能區(qū)手術(shù)患者的喚醒時(shí)間及減少麻醉用藥相較于芬太尼有顯著優(yōu)勢(shì)。

右美托咪定是一種衍生于咪唑類藥物的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[15-17]，其在麻醉中的鎮(zhèn)靜效用可以被喚醒，類似自然睡眠的非快速動(dòng)眼期，患者在無(wú)外界干擾的情形下處在睡眠狀態(tài)，但易被語(yǔ)言刺激喚醒，完成手術(shù)組醫(yī)師指令動(dòng)作，刺激消退后又快速進(jìn)到睡眠狀態(tài)[18-22]。

表3 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者血清學(xué)指標(biāo)比較

已有研究認(rèn)為，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)無(wú)干擾，且可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、減少麻醉劑及阿片類藥的劑量，抗寒戰(zhàn)[23]。也有研究顯示，右美托咪定可以提升腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒的質(zhì)量[24]。由于這些特性，可能讓右美托咪定喚醒時(shí)間與術(shù)中麻醉用藥量明顯少于芬太尼。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后NFA評(píng)分高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組。提示常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上予以右美托咪定能顯著提升術(shù)中喚醒麻醉下腦功能區(qū)手術(shù)患者的腦功能區(qū)神經(jīng)保護(hù)。減輕腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)后患者神經(jīng)功能障礙是神經(jīng)外科的難題之一，唯有患者處于清醒狀態(tài)，即術(shù)中需要喚醒，方能達(dá)成神經(jīng)電生理檢測(cè)，明確手術(shù)區(qū)的神經(jīng)功能，這也為術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛帶來(lái)了難題。芬太尼、丙泊酚等應(yīng)用可一定程度達(dá)到上述條件，但存有呼吸抑制等隱患[25]。頊晉昆等[26]研究報(bào)道，右美托咪定誘導(dǎo)睡眠形成的腦電圖與非快速動(dòng)眼期睡眠相似，是術(shù)中喚醒的良好鎮(zhèn)靜藥。另有研究表明，予以右美托咪定術(shù)中喚醒可以使患者在圍術(shù)期有更佳的舒適感，雖無(wú)法確保完全避免術(shù)后神經(jīng)功能損傷并發(fā)癥的產(chǎn)生，但也更大限度保障了圍術(shù)期患者的身心穩(wěn)定[27]。邊興花等[28]研究結(jié)果也顯示，予以右美托咪定術(shù)中喚醒可顯著改善腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后S100β、MDA水平低于術(shù)前，SOD水平高于術(shù)前；觀察組術(shù)后S100β、MDA水平低于對(duì)照組，術(shù)后SOD水平高于對(duì)照組。提示與術(shù)前比較，常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上予以右美托咪定能顯著減輕腦功能區(qū)手術(shù)患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)。S100β是反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要生物標(biāo)志物，其血清水平與腦損害呈正相關(guān)；MDA是一種小而活潑的有機(jī)分子，廣泛存在于真核生物中，可誘發(fā)細(xì)胞凋亡，其血清水平提高反映機(jī)體受自由基攻擊嚴(yán)重；SOD是生物最重要的內(nèi)源性自由基清除分子，可避免機(jī)體正常細(xì)胞遭受氧化損傷，其血清水平能有效反映機(jī)體消除氧自由基的能力。有研究顯示，各種麻醉方式、麻醉藥物及劑量均會(huì)不同程度的導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，積極改善腦功能區(qū)手術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，有助于減少患者心腦血管意外等并發(fā)癥的產(chǎn)生，改善患者預(yù)后[29]。另有研究結(jié)果顯示，右美托咪定不僅能提升患者在肺癌根治術(shù)中恢復(fù)雙肺通氣后機(jī)體的氧合，還能降低血清MDA含量，提升SOD活性[30]。本研究結(jié)果表明，右美托咪定能減輕腦功能區(qū)手術(shù)患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，考慮是由于右美托咪定與α2受體結(jié)合，緩解去甲腎上腺素大量釋放誘發(fā)的氧自由基反應(yīng)，使S100β、MDA水平減低，SOD水平提升，利用改善機(jī)體抗氧化劑與氧化劑間的平衡，從而緩解了氧化應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上予以右美托咪定能減輕術(shù)中喚醒麻醉下腦功能區(qū)手術(shù)的不良反應(yīng)。考慮是右美托咪定的應(yīng)用顯著降低了術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量，可降低麻醉藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)；同時(shí)也降低了體動(dòng)的出現(xiàn)頻次，讓患者在喚醒期間更舒適，避免顱內(nèi)壓升高，也提升了術(shù)中操作的安全性。

綜上，在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上予以右美托咪定能縮短術(shù)中喚醒麻醉下腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒時(shí)間，減少部分麻醉用藥量，可較好保護(hù)患者腦功能區(qū)神經(jīng)功能，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。