基于選穴規(guī)律探析針灸治療抽動障礙

胡驍，佟昊琛，徐定濤，彭德忠

成都中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，四川 成都 610075

0 引言

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種較為常見的慢性神經(jīng)精神障礙疾病，其特征性表現(xiàn)為突然的、迅速的、反復(fù)的和非節(jié)律性的骨骼肌抽動，有運動性抽動和發(fā)聲性抽動[1]兩種表現(xiàn)形式。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、持續(xù)時間、起病年齡、誘發(fā)原因等可分為四個亞型[2]：抽動穢語綜合征（Tourette's syndrome，TS）、持續(xù)性（慢性）運動或發(fā)聲抽動障礙（chronic motor or vocal tic disorder，CTD）、暫時性抽動障礙（provisional tic disorder，PTD）以及其他特定的和未特定的抽動障礙（other specified tic disorder and unspecified tic disorder）。研究數(shù)據(jù)表明：我國1992年-2010年TS、CTD、PTD的患病率分別為0.3%、1.2%、1.7%[3]。TD病因復(fù)雜，其發(fā)病機制目前尚不明確，相關(guān)研究表明可能是遺傳因素、免疫系統(tǒng)、心理現(xiàn)象和環(huán)境因素共同影響的結(jié)果。TD的發(fā)生與多種神經(jīng)化學反應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)異常有關(guān)，如多巴胺、腎上腺素、γ氨基丁酸和谷氨酸等傳導(dǎo)通路[4]。

當前，臨床中常用治療TD方式主要有：健康教育及家庭教育、認知行為療法、藥物療法、中醫(yī)藥治療等。近年的一項Meta分析顯示[5]，中醫(yī)藥單獨或聯(lián)合西藥治療TD的療效及安全性是得到認可的。針灸治療TD，具有療效可靠，施用簡便，不良反應(yīng)相對較少等多種優(yōu)點[6]，常規(guī)西藥治療副作用大，患者耐受差，且停藥后病情容易反復(fù)[7]。所以，針灸治療TD正逐漸被神經(jīng)科和兒科?？漆t(yī)師所接受。為進一步規(guī)范及推廣針灸療法在TD治療過程中的應(yīng)用，特別是針灸處方主配穴的選擇規(guī)律，筆者檢索了國內(nèi)外期刊發(fā)表的關(guān)于針刺治療TD的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關(guān)文獻，運用計算機軟件數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析技術(shù)，對針灸治療TD的選穴處方進行統(tǒng)計與分析，以期能為針灸治療TD提供更加規(guī)范和有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用計算機系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫中的RCTs。檢索相關(guān)文獻的時限為2011年-2021年6月。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的策略進行，中文檢索詞包括“針灸、針刺、溫針灸、電針、火針、耳針、頭針、臍針、穴位埋線、頭針、抽動癥、抽動障礙、抽動穢語綜合征、多發(fā)性抽動癥”等。其中以CNKI數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略見表1。

表1 CNKI 檢索策略

1.2 納入和排除標準

1.2.1 研究類型

本研究所納入的試驗類型均為針灸治療抽動障礙有效性的相關(guān)臨床研究，且設(shè)計類型為隨機對照試驗（RCTs）。

1.2.2 研究對象

為明確診斷罹患TD的患者（本院就診或由外院?？仆瓿稍\斷），其臨床亞型不作限定?；颊叩哪挲g、性別、民族和病例來源等一般人口學因素不作限制。

1.2.3 干預(yù)措施

治療組干預(yù)措施為各類針刺療法，包括單純針刺、電針、頭針、耳針、臍針、溫針灸及穴位埋線等，對照組為藥物治療，中藥和（或）西藥；亦或各針灸療法間的比較。

1.2.4 排除標準

①不符合RCTs試驗設(shè)計原則；②以非針灸療法為主要干預(yù)措施的試驗設(shè)計；③動物實驗、文獻綜述、系統(tǒng)評價、回顧性研究、個案經(jīng)驗以及重復(fù)發(fā)表的文獻等；④學位論文；⑤會議論文。

1.3 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析

由兩名獨立研究者負責文獻的檢索，根據(jù)已制定的納入和排除標準，首先仔細閱讀文章的標題和摘要進行初次篩選，然后對可能符合上述標準的文獻下載全文進行仔細閱讀，如在決策中遇到分歧由第三名研究者進行裁定。

1.4 腧穴規(guī)范化要求

所錄入腧穴的名稱采用全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學》，對本研究所涉及的各腧穴及歸經(jīng)進行標準化及規(guī)范化處理。研究者對最終納入的文獻進行獨立的資料提取，使用Excel 2019軟件錄入針灸處方信息，錄入內(nèi)容包括：腧穴名稱、腧穴歸經(jīng)、特定穴種類、使用頻次及備注等。

2 結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略初次篩選到相關(guān)文獻195篇，經(jīng)仔細篩選后最終收集到符合本研究要求的文獻共有78篇。

2.1 所選腧穴頻次及特定穴關(guān)聯(lián)性分析

近10年公開發(fā)表的相關(guān)針灸治療TD所涉及的有效穴位為36個，總頻次為851，使用頻次前10位的腧穴依次為百會、太沖、風池、神門、內(nèi)關(guān)、合谷、印堂、三陰交、足三里，具體結(jié)果見表2。其中特定穴24個，占有效腧穴數(shù)量的2/3，在治療中占主體地位，詳見表3。

表2 針灸治療抽動障礙使用前10 位的腧穴

表3 針灸治療抽動障礙的腧穴—特定穴關(guān)聯(lián)分析

2.2 所選腧穴歸經(jīng)情況

對符合本研究要求的78篇針灸治療抽動障礙的腧穴處方進行相應(yīng)的歸經(jīng)及頻次分析，所涉及的經(jīng)絡(luò)為12條，有效腧穴36個，其中經(jīng)穴32個，經(jīng)外奇穴4個。研究結(jié)果顯示所選腧穴主要為督脈、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)上的經(jīng)穴，詳見表4。

表4 針灸治療抽動障礙使用腧穴及歸經(jīng)情況

3 討論

抽動障礙是臨床上較為常見的一種神經(jīng)精神障礙，以4～8歲起病最為常見，兒科、神經(jīng)內(nèi)科、針灸科等科室均可見就診患者。TD輕者隨年齡增長會在青春期至成年早期消退[8]，重者病情遷延，復(fù)雜難愈，需長期醫(yī)療手段干預(yù)，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因TD疾患本身的特殊性，如不及時給予有效的治療，常會伴發(fā)多種形式的共患病，如焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙[9]、品行障礙[10]、甚至發(fā)生自殘或自殺行為[11]，對患者及其家庭造成超出疾病本身的社會影響。TD的現(xiàn)代病名首次見于1885年，由法國醫(yī)生Gilles de la Tourette作了相關(guān)報告并提出。祖國醫(yī)學早期對TD并沒有明確的病名，但對該病本身的認識也是相當深刻的，相關(guān)論述可見于“瘛疭”“抽搐”“痙證”“肝風”“慢驚風”，以及“筋惕肉瞤”等記載中?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中有“風勝則動”及“傷于風者，上先受之”的記載，已能較準確概括TD的癥狀：多從眼、鼻、口、頭面開始，最重要的病因是風邪為患、陰虛為患。《素問·至真要大論》又論及“諸風掉眩，皆屬于肝”，故TD病位主要在肝，也因其邪氣流竄或病情遷延不愈而影響到心肺脾腎。針灸治療TD的總則為祛風養(yǎng)血、調(diào)肝安神[12]，從而達到神機調(diào)和、精神乃治的目的。

本項研究結(jié)果顯示，針灸治療TD在腧穴的選擇上主要選用督脈、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)上的腧穴，同時配伍局部的經(jīng)外奇穴以加強療效。針灸治療是以經(jīng)絡(luò)循行為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)與臟腑氣血的聯(lián)系為紐帶，以相應(yīng)腧穴為疾病的體表反應(yīng)點及治療作用的起始點?！妒慕?jīng)發(fā)揮》中記載：“陽脈之海者，以人之脈絡(luò)，周流于諸陽之分，譬猶水也，而督脈則為之都綱。故曰陽脈之?！?，督脈總領(lǐng)六陽經(jīng)，是人體精、氣、神的重要匯聚之地，具有調(diào)節(jié)全身陽氣及心神的重要功能，腦和脊髓組成人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS），督脈的循行路線與CNS的解剖分布相符，又加強了人體精神和情志功能的聯(lián)系，從督脈取穴更兼具有“從陽引陰”之效，因TD患者又多由陰虛為患，故選取督脈之穴刺之則能使患者恢復(fù)陰陽平衡的理想狀態(tài)。手、足陽明經(jīng)的循行部位均能聯(lián)系頭面部，經(jīng)脈所過之處多為局部抽動高發(fā)處，如眼部、口角、面頰等，同時足陽明之脈又至額顱，手陽明經(jīng)穴合谷又有“口面合谷收”之效，兩經(jīng)同取有標本兼治之功。本研究發(fā)現(xiàn)治療TD所選用較多的腧穴有百會、太沖、風池、神門、內(nèi)關(guān)、合谷等。百會為人之巔頂，諸陽之會，《針灸甲乙經(jīng)》中又被稱作“三陽五會”，百病之所主，是督脈之要穴，有鎮(zhèn)靜熄風、醒腦開竅、寧心安神之效，為治療TD最重要的取穴。太沖為肝經(jīng)之輸穴、原穴，肝臟主風藏血，針刺太沖穴有疏肝解郁、調(diào)達氣機、順暢情志之效。太沖、合谷二穴合稱“四關(guān)穴”，四關(guān)穴一陰一陽，一上一下，二穴均位于四肢遠端，取之可平有肝潛陽、熄風開竅及解郁醒神之功，為治療TD等眾多病證的經(jīng)典配伍。《經(jīng)穴釋義匯解》：“心藏神，神門穴為手少陰經(jīng)之原穴，為心氣所出入之處”，神門具有安神寧心養(yǎng)血之效。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，同時與陰維脈相交會勾連，有寧心安神的作用，取原絡(luò)配穴之意，加強其安神之效[13]。再則風池穴能祛內(nèi)外之風，神門穴能定驚悸怔忡，取之輔助調(diào)和氣血。圍繞治療大法選取針灸處方，同時配合局部取穴、經(jīng)驗用穴等[14]，在治療TD的根本癥結(jié)的同時，緩解局部癥狀，如地倉、印堂、廉泉的隨癥使用，從而達到諸病皆除的理想治療效果。

就以上所選取的RCTs文獻而言，針灸治療TD取穴具有非常明顯的規(guī)律，符合祖國醫(yī)學對于TD病因病機及治療大法的認識。所選經(jīng)絡(luò)腧穴緊緊圍繞祛風養(yǎng)血、調(diào)肝安神[15]的中心，同時隨癥加減局部取穴，具有標本同治、緩急兼顧的特點。但本研究也發(fā)現(xiàn)一些在臨床試驗中尚待改進的問題：①針灸處方選穴繁雜，治療方案受臨床醫(yī)師經(jīng)驗性影響較大，且多采取較為主觀的療效評價方式，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)支持；②相關(guān)文獻試驗設(shè)計缺乏亮點，甚至存在缺陷；③腧穴配伍機制相關(guān)研究尚未得到重視。同時本研究在檢索文獻時發(fā)現(xiàn)臨床經(jīng)驗與病例報道文獻較多，理論各異，論點駁雜，缺乏系統(tǒng)性共時性的證據(jù)支持，非常不利于針灸治療TD在臨床上的進一步推廣。因此，標準化、系統(tǒng)化、計量化的試驗設(shè)計及實施是以后相關(guān)研究所需要重點關(guān)注的。在更加權(quán)威的機構(gòu)或組織領(lǐng)導(dǎo)下開展進行多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗，能夠更加客觀、更加有效地制定針灸治療TD的最優(yōu)處方，從而獲得更大的社會效益。