隱結構聯合頻繁項集行糖尿病周圍神經病變患者貼敷選穴研究

郭苗苗，施慧，李儒婷，彭劍飛，陳麗霞

糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，約1/4的糖尿病前期患者和1/3的糖尿病患者出現對稱性遠端周圍神經病變[1]。DPN 5～10年的病死率為25%～50%，并可造成50%～70%的非創傷性截肢，嚴重影響患者生存質量和預期壽命[2-3]。穴位貼敷作為臨床常用的中醫護理技術，是將中藥貼敷于相應穴位，以激發經氣，并發揮藥物的藥理作用，達到通經活絡、清熱解毒、活血祛瘀等作用[4-5]。然而，穴位貼敷干預DPN的臨床選穴呈現多樣性，導致臨床護士選穴時無所適從，缺乏規范化指導。隱結構能在一定程度上為中醫證候的分類研究提供定性及定量依據[6]，頻繁項集能揭示證型、癥狀、腧穴之間的內在聯系[7]；兩者聯合應用有助于發掘文獻中的隱藏信息。本研究采用隱結構和頻繁項集對穴位敷貼干預DPN選穴規律進行分析，為臨床護士辨證選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 檢索中國知網、維普、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、Embase數據庫，檢索時限為各數據庫建庫至2021年2月7日。中文檢索詞為：穴位貼敷/穴位敷貼，糖尿病周圍神經病變/消渴痹癥。英文檢索詞為：acupoint application；diabetic peripheral neuropathy，diabetic neuropathy，diabetic polyneuropathy，DPN等。結合布爾邏輯進行檢索。

1.2文獻納入與排除標準 文獻納入標準：穴位貼敷辨證取穴干預DPN的臨床文獻；研究對象確診為DPN；干預方法為單獨使用穴位貼敷或穴位貼敷聯合其他干預措施。排除標準：會議論文、文獻綜述、科技成果等；貼敷非穴位處或未明確穴位；未提及癥狀；重復發表的文獻。

1.3文獻篩選和質量評價 2名研究人員單獨進行數據庫檢索和文獻下載，使用NoteExpress3.4軟件管理文獻，并閱讀文獻的題目、摘要，按照納排標準進行初篩，閱讀全文進一步剔除文獻，并運用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的質量評價工具[8]對隨機對照試驗、類實驗性研究、病例報告等類型文獻的整體質量進行綜合評價。若原始研究完全符合各條目標準，研究質量較高，為A級；部分滿足各條目標準，研究質量中等，為B級；完全不滿足各條目標準，研究質量較低，為C級。剔除質量為C級的文獻。若類實驗性研究出現“立題依據不清，基線無可比性，干預方案和結局指標之間因果關系不明確，測量方法不可信”等問題，判斷為低質量，予以剔除。篩選結果交叉核對，如有差異，交予通信作者裁定。

1.4數據規范及錄入 參照《中醫臨床診療術語：證候部分(修訂版)》[9]《腧穴名稱與定位》[10]對證型、癥狀、干預方法、穴位信息予以規范處理，如將“定位刺痛，夜間痛甚”“痛有定處，夜間加重”“肢體刺痛，夜間痛甚”規范為“固定刺痛，夜間加重”。將有效文獻的證候、癥狀、腧穴名稱等信息錄入Excel2019軟件，將證型、癥狀、腧穴名稱作為數據屬性，根據屬性值有或無分別賦值1或0。

1.5統計學方法 ①隱結構分析。運用Lantern5.0軟件進行隱結構分析，基于LTM-EAST算法構建隱結構模型[7]。模型中隱變量表示基于數據分布規律對DPN患者的劃分，隱變量與癥狀之間的連線粗細代表關系強弱，線段越粗關系越強。結果采用貝葉斯信息準則(BIC)進行評價，采用負分計量時，分數越大模型越好。②頻繁項集分析?；赪eka3.8.5軟件“Associate”中的“FPgrowth”算法對證型、癥狀、腧穴進行頻繁項集分析[11]。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初檢得到448篇相關文獻，去重后得到214篇；瀏覽題目、摘要排除綜述、系統評價、個人經驗等文獻88篇；閱讀全文，排除不符合納入標準文獻79篇及文獻質量C級文獻4篇。最終確定43篇有效文獻[12-54]，均為隨機對照試驗類研究，文獻質量均為B級。

2.2DPN選穴規律分析

2.2.1DPN高頻腧穴 納入文獻共涉及3 685例患者、37個腧穴，使用頻次排名前10的腧穴見表1。

2.2.2DPN取穴處方腧穴頻繁項集 對43個穴位貼敷處方進行頻繁項集分析，設置置信度≥0.8，支持度≥0.15，共得到14條頻繁項集。“足三里→三陰交”支持度最高(74.41%)，其次為“足三里→陽陵泉”“三陰交→陽陵泉”，支持度34.88%。見表2。

表2 DPN取穴處方腧穴頻繁項集(n=3685)

2.3DPN證型、癥狀、腧穴分析

2.3.1DPN高頻癥狀 3 685例DPN患者涉及122項癥狀，排名前10的高頻癥狀，見表3。

表3 DPN高頻癥狀(n=3685)

2.3.2DPN癥狀隱結構模型 選取頻次≥2(即至少2例患者出現)的66個癥狀作為顯變量進行隱結構分析。模型學習后共有11個隱變量，分別記作Y0、Y1、Y2……Y10，各有2個隱類，共計22個。構建的隱結構模型見圖1，其BIC分數為-1 103.55。根據中醫基礎知識，隱變量Y0表示DPN患者，Y1為陰虛血瘀證，Y2為消渴病典型癥狀，Y3肝腎虧虛證，Y4痰瘀阻絡證，Y5、Y6、Y7陽虛寒凝證，Y8、Y9、Y10氣虛血瘀證。與Y0關系密切的有Y3、Y5、Y6、Y7、Y8、Y9、Y10，提示肝腎虧虛證、氣虛血瘀證、陽虛寒凝證是DPN的常見證型。

圖1 3 685例DPN患者66個癥狀的隱結構模型

2.3.3DPN取穴處方癥狀-腧穴頻繁項集 對43個穴位貼敷處方進行頻繁項集分析，設置置信度≥0.9，支持度≥0.15，共得到8項癥狀-腧穴頻繁項集，見表4。

表4 DPN患者癥狀-腧穴組合頻繁項集

2.3.4DPN取穴處方證型-癥狀-腧穴組合頻繁項集 對43個穴位貼敷處方進行頻繁項集分析，設置置信度≥0.9，支持度≥0.05，證型-癥狀-腧穴頻繁項集，見表5。

表5 DPN患者的證型-癥狀-腧穴組合頻繁項集

3 討論

DPN的臨床癥狀屬中醫學“血痹”“痿證”“脈痹”等范疇，為“消渴”之變證。中醫學認為，消渴病久之，內熱傷陰耗氣，導致機體氣虛、陰虛、陽虛。氣虛帥血無力，陰虛脈絡不榮，陽虛溫通無力，久之均可致血瘀，脈絡痹阻不通，陽氣無法溫煦四末，筋脈、肌肉失之濡養[55]。DPN病位在脈絡，內及肝、脾、腎等臟腑，屬本虛標實之證，以氣血陰陽虧虛為本，痰濁瘀血、經脈痹阻為標，主要表現為肢體疼痛、麻木、發涼等[56]。穴位貼敷集經絡、腧穴、藥物于一體，首載于《五十二病方》?！巴庵沃?，即內治之理”，清代外治專著《理瀹駢文》闡明了“內病外治”的理論依據。相關指南推薦穴位貼敷療法，以改善患者肢體麻木、攣急、疼痛等癥狀[57]。現代研究提示，穴位貼敷干預DPN可使中藥直達病位，直接作用于受累肢體末端，療效確切[4]。

3.1穴位貼敷干預DPN的選穴規律分析

3.1.1高頻腧穴 本研究發現，穴位貼敷干預DPN研究中應用最多的是足三里，其次為三陰交、陽陵泉、涌泉等穴。《素問·痿論》云：“治痿獨取陽明”，足三里為胃經合穴，主治下肢痿痹，具有養血益氣、祛濕通絡、行氣止痛之功。DPN累及肝、脾、腎等臟腑，而三陰交為足三陰經(肝、脾、腎)之交匯，具有溫補脾胃、助脾運化之效，有益后天利先天之效，同時還能滋陰補腎。孫思邈言：“腳疼，三陰交三百壯，神良?！贝送?，三陰交還能活血化瘀、通絡止痛。其次是陽陵泉，為足少陽膽經之合穴?！峨y經·四十五難》指出：“筋會陽陵泉”，提示該穴是治療筋病的要穴，又因其位于下肢，對下肢諸病有良效，能舒筋、強筋。涌泉為腎經首穴，位于足心，“腎出于涌泉”，刺激涌泉穴可以滋腎陰，充實先天之本。穴位貼敷涌泉、三陰交、陽陵泉等穴亦符合“近處取穴”的選穴原則。高頻腧穴是臨床穴位貼敷干預DPN的核心穴，對臨床護士選穴具有重要參考意義。

3.1.2腧穴-腧穴關聯探究 觀察14條關聯規則發現，關聯規則增益最小為1.03，最高可達5.50，足三里出現的頻率高，組穴選擇上足三里占比亦高，與腧穴頻數統計結果相符。其中“足三里+脾俞→腎俞”“腎俞→脾俞”增益最高(5.50)。由于DPN涉及臟腑中以腎為關鍵，故以腎俞為主穴，以顧護先天之氣，配以足三里、脾俞，調養后天脾胃之氣，三者相結合，健脾胃、補腎為治療消渴痹癥之根本，反映治病必求于本的護治思想[58]。此外，“足三里→三陰交”支持度最高，“足三里→陽陵泉”“三陰交→陽陵泉”“足三里→三陰交+陽陵泉”次之，以足三里為主穴，配以陽陵泉、三陰交，可行氣活血、舒筋活絡，治消渴痹癥之標，體現穴位貼敷標本配穴干預DPN的思想，與“護病求本、標本同護”的護治原則相一致。

3.2DPN病-證型 -癥狀-腧穴關系探究

3.2.1高頻癥狀 中醫學認為，DPN由于機體氣虛、陰虛、陽虛而致血瘀，出現神疲乏力、倦怠懶言、脈沉澀、舌淡紫或有淤點淤斑等癥狀，與表3中DPN高頻癥狀相一致；又因經脈、肌肉、皮膚失卻濡養，不能布陽氣于四末，故四肢發涼。消渴病久之，肝腎受損，筋脈失養，經脈痹阻不通，表現為肢體疼痛、麻木。正如《王旭高醫案》云：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”，與表3中高頻癥狀“四肢麻木”“四肢疼痛”“畏寒”“四肢發涼”相一致。

3.2.2DPN證型-癥狀探究 隱結構模型顯示，DPN包括陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀阻絡證、陽虛寒凝證、氣虛血瘀證五大證型，其中又以肝腎虧虛、氣虛血瘀、陽虛寒凝更為多見。指南[57]將DPN劃分為六大證型，即氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡、肝腎虧虛、陽虛寒凝與濕熱阻絡，與本研究結果基本吻合。本研究未見濕熱阻絡證，分析原因可能與濕熱阻絡證病例數偏少有關，石銳等[59]的研究亦證實濕熱阻絡證在DPN各證型中出現頻率最低。因此，隱變量Y0對DPN的劃分較為合理。基于隱結構對DPN基礎癥狀進行分析為臨床辨證的規范化提供參考。

3.2.3DPN病-證型-癥狀-腧穴取穴規律 中醫學認為，“病”反映了某一種疾病全過程的總體屬性、特征和規律；而“證”是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括；“癥”是癥狀和體征的總稱。一種疾病可由不同的證候組成，而證候多由一組相對固定且有內在聯系，并能揭示其病變本質的癥狀和體征組成。“瘀血阻絡-固定刺痛，夜間加重+肌膚甲錯+口唇紫暗+舌紫有淤斑-足三里+三陰交”，提示足三里聯合三陰交，能潤澤宗筋、活血通絡、祛瘀止痛，有利于改善瘀血阻絡型DPN患者固定刺痛、口唇紫暗等癥狀?！皻馓撗?，經脈痹阻-固定刺痛，夜間加重+舌下脈絡瘀阻+四肢疼痛+四肢麻木+神疲-足三里+三陰交+血?！?，血海健脾生血，化血為氣，與足三里、三陰交合用，能行血養血益氣、通絡止痛，緩解患者的固定刺痛、神疲等癥狀，適用于氣虛血瘀合經脈痹阻證。“氣陰兩虛，經脈痹阻-四肢麻木+四肢疼痛+心煩+懶言-三陰交+足三里+陽陵泉”，根據“經絡所通，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的理論，取下肢的陽陵泉、足三里、三陰交，以益氣養陰、活血舒筋，能改善患者的四肢麻木、疼痛等癥狀，適用于氣陰兩虛合經脈痹阻證?！昂?四肢麻木+肢體冷痛，得熱痛減+口膩-涌泉”提示刺激涌泉穴可激發腎氣，溫煦四肢百骸，暢通血脈，能有效改善寒凝血瘀型DPN患者的肢麻、肢冷癥狀。基于隱結構分析法提取主要證型，結合頻繁項集分析證型-癥狀-腧穴間的關系，得出四組核心處方。每組處方既包含證型及其主要癥狀，也給出了相應的腧穴，彰顯了中醫辨證取穴干預DPN之精妙，提示護理人員運用穴位貼敷干預DPN時應結合患者的癥狀、證型等合理取穴，以實現中醫護理適宜技術的精準干預，從而提高臨床療效及貼敷選穴的規范性。

4 小結

本研究對納入的43篇穴位貼敷治療DPN的文獻進行隱結構分析，DPN常見癥狀有四肢麻木、四肢疼痛、神疲、懶言等；穴位貼敷的高頻腧穴有足三里、三陰交、陽陵泉、涌泉等；將有內在關系的癥狀進行組合，得到陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀阻絡證、陽虛寒凝證、氣虛血瘀證五大證型。在此基礎上，通過頻繁項集分析法總結了證型、癥狀、腧穴三者間的關系，初步探討了穴位貼敷干預DPN的辨證選穴規律，可為臨床辨證、穴位貼敷的應用提供參考，也提示臨床護理人員應重視科學選穴，做到精準干預。