手術室藥品管理質量評價指標體系的構建與應用

吳荷玉，趙詩雨，馬瓊，楊英，李莎，姚沖

合理、規范、安全用藥是保障手術患者醫療安全的重要環節[1]。手術室作為醫院實施手術治療和搶救危重患者的重要科室，術中使用藥品種類繁多、用量大，手術患者病情復雜，急救情況特殊用藥亦十分常見；同時，手術室人員流動性強，藥品規范管理難度大。藥品管理是手術室護理質量管理的重點內容，對保障患者術中用藥安全、手術搶救工作順利進行具有重要意義[2]。如果管理不規范、監管不完善將導致藥品取放混亂等問題，易造成差錯事件[2-3]。目前針對手術室藥品管理質量缺乏統一的評價指標，Donabedian提出的“結構-過程-結果”三維結構模型，為護理質量管理提供了理論基礎和科學工具[4]。本研究基于“結構-過程-結果”三維結構模型構建手術室藥品管理質量評價指標體系并應用于臨床實踐，經過1年持續質量追蹤，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家 入選標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③在三級甲等醫院從事手術室管理工作、護理質量管理工作或藥品管理相關工作10年以上；④現任護士長、科護士長、護理部主任或藥劑科主任；⑤自愿參與研究并能及時完成函詢內容。選取湖北、湖南、河南、江蘇、浙江、北京、重慶、廣東、海南、遼寧共10個省市15所三甲醫院的20名專家。男4名，女16名；年齡34～57(47.05±7.02)歲；工作年限11～39(27.05±8.36)年；本科11名，碩士8名，博士1名；中級職稱2名，副高級13名，正高級5名；護理部主任2名，總護士長10名，護士長7名，藥劑科主任1名。

1.1.2手術室護士 手術室護士274人，男49人，女225人；年齡23～53(31.51±7.07)歲。工作年限1～34(9.08±7.83)年。學歷：大專22人，本科239人，碩士13人。職稱：初級187人，中級82人，副高級4人，正高級1人。

1.2方法

1.2.1手術室藥品管理質量評價指標體系的構建

1.2.1.1成立研究小組 研究小組由9名成員組成。碩士學歷5名，本科4名；護理部主任1名，手術室總護士長1名，護士長3名，循證小組護士2名，質控專員1名，麻醉醫生1名。研究小組的主要任務為：檢索文獻，擬定評價指標體系；選擇并確定函詢專家，編制專家函詢表；根據函詢結果進行指標修訂與數據分析；進行指標意義解讀及使用方法培訓；收集指標應用效果數據等。

1.2.1.2設計函詢問卷 ①文獻檢索：按照“6S”證據模型，檢索有關手術室藥品管理的相關證據。檢索的數據庫為：BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、PubMed、中國知網、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫和美國國立指南數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭院際間指南網、加拿大安大略護理學會網站、衛生保健研究和質量機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、中國指南網等指南網站。英文檢索詞：drug，pharmaceuticals，remedy；operating rooms，operating room，operation theatre，operating theatre；sensitive index，sensitive indicator*，evaluation index，evaluation indicator*，quality index，quality indicator*，quality assessment，nursing quality，quality of nursing，quality of care，quality control，quality ma-nagement，quality improvement。中文檢索詞：藥品；手術，術中，圍手術期，圍術期，手術室；評價指標，敏感指標，質量指標，質量評價，護理質量，質量管理，質量改進。檢索時限為建庫至2021年3月1日。②編制指標體系：研究小組對文獻內容進行分析、歸納和整理，嚴謹分析每個因素的意義和臨床適用性，并邀請藥品管理經驗豐富的專家共同商討，初步擬定手術室藥品管理質量評價指標體系，包含3個一級指標、6個二級指標和28個三級指標，形成第1輪專家函詢表。

1.2.1.3專家函詢 函詢前先通過電話與專家取得聯系，專家同意后以電子郵件的形式發出問卷。問卷包括函詢說明、問卷正文和專家基本情況。函詢說明包括本研究的背景、目的及填表說明等；問卷正文條目采用Likert 5級評分法，按照“5很重要、1不重要”對指標重要性進行評分，并附修改意見欄；專家基本情況包括個人信息以及專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據。首輪函詢發放問卷20份，均有效回收。研究小組成員進行2次集中討論，以指標均數>3.5、變異系數<0.25且滿分比>20%作為指標篩選標準[5]，并結合9名專家提出的修改意見和小組討論結果，刪除2 個、增加3 個、修改2 個三級指標。形成第2輪函詢問卷。第2輪專家函詢20份問卷亦全部有效回收，1名專家提出修改意見。經討論修改1個三級指標。最終形成包括3個一級指標、6個二級指標和29個三級指標的手術室藥品管理評價指標體系。

1.2.2手術室藥品管理質量評價指標體系的應用

1.2.2.1指標應用培訓 2021年3月，開展手術室全員藥品使用和管理培訓，覆蓋4個院區8個區域。培訓分為2個階段。先由護理部組織，對手術室總護士長、手術室各區域護士長和數據采集管理員行護理質量評價指標相關知識培訓，包括指標定義與意義、計算方式、資料收集方式等內容。然后由手術室各區域護士長將指標打印成冊，組織手術室護士學習，每季度培訓1次。

1.2.2.2指標數據的收集與上報 2021年3月至2022年3月，在8個區域107個手術間應用手術室藥品管理質量評價指標進行評價。設計“手術室藥品管理質量指標數據監測表”并打印，每日由指標數據采集專員根據指標計算公式和采集方式指引對指標進行評估與收集。每月底上報總護士長和護理部。收集數據期間，護士長和指標數據采集專員雙人核查并質控數據監測表填寫情況，確保數據的真實性。研究小組將數據結果與閾值比較，未達標的指標行根本原因分析，根據PDCA循環進行持續質量改進，在次月末對上個月存在的問題持續追蹤。

1.2.3評價方法 ①干預前后護理人員手術室藥品相關知識考核合格率。2021年3月至2022年3月，共組織4次培訓，比較第1次與第4次的考核成績。知識測試卷由教學護士長和各區域護士長統一命題并交叉審題后形成問卷星測試卷，滿分100分，80分及以上為合格。②干預前(2021年3月)、后(2022年3月)對結果指標中的7項三級指標進行比較。每月最后1 d，指標數據采集專員匯總本月“手術室藥品管理質量指標數據監測表”中數據，包括手術室藥品分類分區固定放置率，手術室藥品賬物符合率，過期、變質手術室藥品數量和手術室用藥差錯事件發生例數。2021年3月，共抽檢3 044支手術室藥品，2022年3月共抽檢4 800支手術室藥品。自制手術室藥品管理滿意度調查表，每月底隨機抽取手術室護士、麻醉及手術醫生各30人進行調查。調查表包含手術室藥品管理制度、手術室藥品間配置、手術室藥品存放和手術室藥品使用4個方面，共10題，“非常滿意”至“非常不滿意”依序賦值10、8、6、4、2分，≥80分為滿意。

1.2.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件和Yahhp12.2軟件進行數據分析。專家意見的積極程度由問卷回收率表示；專家意見的集中程度由均數、標準差表示；權威系數表示專家意見的權威程度；變異系數和Kendall協調系數及其顯著性檢驗表示專家意見的協調程度。使用Yahhp12.2軟件，建立層次結構模型并采用Saatty標度構建判斷矩陣，計算各級指標初始權重并進行一致性比率(CR)檢驗，當CR<0.1，說明各指標權重分配合理，一致性較好。最后利用連乘法計算出組合權重。計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05 。

2 結果

2.1構建的指標體系及相關指標

2.1.1構建的指標體系 見表1。

表1 手術室藥品管理質量評價指標體系

2.1.2專家的積極性、權威性及意見的協調性 2輪專家函詢均發放問卷20份，收回有效問卷20份，回收率均為100%。第1輪專家的判斷系數為0.940、熟悉程度系數為0.820、權威系數為0.880。第2輪分別為0.955、0.830、0.893。2輪專家意見的協調系數分別為0.215、0.264，均P<0.05。

2.2指標體系應用效果

2.2.1干預前后手術室護理人員藥品相關知識考核合格率比較 第1次培訓考核274人，合格192人(70.07%)；第4次培訓考核合格269人(98.18%)。兩者比較，差異有統計學意義(χ2=81.011，P<0.001)。

2.2.2干預前后手術室藥品管理臨床效果比較 見表2。

表2 干預前后手術室藥品管理臨床效果比較

2.2.3干預前后醫護人員對手術室藥品管理滿意率比較 見表3。

表3 干預前后醫護人員對手術室藥品管理滿意率比較 人(%)

3 討論

3.1結構指標是手術室藥品管理質量的保證 結構指標包括藥品管理制度與藥品間環境配置。完善的制度才能引導護士正確執行。構建的藥品管理制度涵蓋藥品領取、儲存、使用、交接與檢查的各個環節，同時還包括培訓考核制度。手術室藥品培訓與考核是藥品管理制度執行的重要保障。手術室護士是各種藥物治療的實施者，亦是用藥過程的監護者。指標構建后，通過規范化培訓提升護理人員使用與管理手術室藥品的責任心、積極性和專業知識，減少違規操作發生率，降低手術室藥品的耗損。手術室藥品檢查制度完善，由質控專人(手術室護士和麻醉護士各1名)定期檢查手術室藥品交接、存放、拿取、使用過程中的制度執行情況，職責明確、責任清晰，避免因疏漏引起的手術室藥品管理混亂。手術室藥品存放間環境通風、干燥、光線明亮，避免陽光直射、防火防爆，溫濕度適宜且配置溫濕度計。依據藥品存放要求，配備藥品帶鎖存放柜和冷藏存放柜，護士每班動態監測并登記冰箱溫度。配置手術室藥品車，方便為麻醉或搶救[6]。完善的配置為護理人員執行藥品管理制度提供了便利。

3.2過程指標是手術室藥品管理質量的關鍵 本研究確立的10項過程指標均與手術室藥品存放和使用過程密切相關。手術室藥品按藥品種類用藍、紅、綠標識區別，標簽標識清楚，分區或者分柜固定放置，使各類藥品各有各位、一目了然，防止因混淆誤拿錯用的差錯事件[7-9]。按“先進先出、近期先出”的原則規范拿取手術室藥品，先領先用，保證藥品在有效期內；并遵守“從右取用，從左移位補充”的原則每天及時補充、動態調整，使手術室藥品基數達到充足、備用狀態。此外，安排質控專人負責每日手術室藥品交接工作，并每周定期盤查手術室藥品數量、檢查手術室藥品質量和有效期并記錄，保證藥品安全的同時做到賬物相符。護士長每月檢查手術室藥品管理措施落實情況，每逢節假日的節前檢查，護士長和質控員亦會對手術室藥品情況重點檢查。通過檢查評價及時發現并解決實施中的問題，保證患者用藥安全。在手術室藥品使用過程中，遵醫囑雙人核對，并嚴格執行查對制度，將正確的藥物，按正確的劑量，用正確的途徑，在正確的時間內給予正確的手術患者[10]。給藥后，密切觀察患者用藥反應，動態評估藥物療效和不良反應，做好記錄并及時處理。過程指標的構建，使護理人員對藥品使用過程中的注意事項更明確，執行率更高[11]。

3.3結果指標是手術室藥品管理質量的重點 手術室藥品分類分區固定放置率、手術室藥品賬物符合率等結果指標是手術室藥品存放管理的重點。專人每周定期核查手術室藥品名稱、批號、有效期，保障手術室藥品數量充足、質量有效，可有效防止手術室藥品因存放管理不當造成的藥效下降或變質失效，提高手術患者用藥安全有效性[12-13]。通過1年的質量持續改進，改變了手術室藥品存放和使用中的問題，護理人員對手術室藥品管理的滿意率大大提高。麻醉藥品由麻醉護士根據麻醉醫生的領藥清單提前準備，全麻手術準備時間鎖點，使麻醉醫生進入手術間后即可完全投入麻醉工作，提高麻醉醫生工作效率和滿意率，縮短接臺手術患者等待時間[14-15]。手術醫生亦因手術室藥品的充足、及時使用，確保應急搶救事件的順利進行等，提高了滿意率。

5 小結

本研究基于“結構-過程-結果”三維質量模型，采用德爾菲法和層次分析法構建手術室藥品質量管理評價指標體系及權重，具有科學性和實用性。同時通過臨床實踐，完善手術室藥品管理制度，加強對手術室護士的培訓和督導，規范手術室藥品的交接、存取，嚴格執行手術室藥品使用中的規范，進一步保證了手術患者安全。下一步將依據1年來監測結果確定目標值，針對手術室藥品管理過程中的薄弱環節進行改進，并結合信息化管理系統，形成手術室藥品信息化鏈式管理模式，從而實現手術室藥品管理質量的穩步持續改進。