脛骨平臺骨折患者切開復位內固定術后切口感染發生率及危險因素分析

沈遜 陳金偉 魏子健 覃健

隨著我國經濟水平、交通的快速發展，因高能力所引發的膝關節創傷人群越來越多，其中脛骨平臺骨折是其中一種，亦是臨床最常見的骨折類型之一。據相關研究數據指出，脛腓骨折中有1/3的患者為脛骨平臺骨折，該數據為36.0%左右，占所有骨折患者的1.66%[1-3]。臨床中對脛骨平臺骨折最常用的治療方案為切開復位內固定，由于該種治療方案具有創傷性、侵入性，術后難免會發生切口愈合效果不理想、骨性關節炎、切口感染等情況，而切口感染是術后最常見的并發癥，不僅可延長患者的住院時間，同時使患者長時間接受傷口所帶來的痛苦，故對其生活質量產生一定的影響，亦增加了患者家庭經濟負擔[4-5]。雖然，經過眾多學者的不斷深入研究，并制定了相應的干預措施，但取得的效果卻不盡一致。只有從源頭入手，即患者發生切口感染的風險因素，方能從根本上制定相應的應對方案，為早期預防和干預提供準確的參考依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法，選取南京醫科大學附屬逸夫醫院2018年1月-2021年12月收治的70例脛骨平臺骨折患者為研究對象。納入標準：（1）年齡在18周歲及以上；（2）既往無手術史；（3）患者均行切開復位內固定治療；（4）術前無急慢性感染；（5）病例資料齊全。排除標準：（1）病理性骨折；（2）陳舊性脛骨平臺；（3）入組前有鎮靜藥和/或抗抑郁藥長期服用史。70例患者中，男46例，女24例；年齡21～68歲，平均（49.42±9.78）歲。本研究經醫院倫理委員會同意，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

由專人通過醫院電子病歷系統收集患者的人口學資料、實驗室指標等詳細資料，（1）患者基本信息：主要包括姓名、性別、年齡、體重指數；（2）生活習慣：是否嗜酒、是否吸煙；（3）基礎疾病：糖尿病、高血壓等；（4）骨折類型：開放型/閉合型、高能量損傷/低能量損傷；（5）手術相關指標：術前ASA評分、麻醉方式、手術用時、抗生素應用情況、術中出血量、住院治療用時、術前等待時間；（6）術前各項指標：淋巴細胞計數、中性粒細胞計數、血紅蛋白、白細胞、白蛋白、總蛋白等。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，通過多因素Logistic回歸分析法進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者術后切口感染的單因素分析

70例脛骨平臺骨折患者，按照術后感染情況進行分組，其中17例患者發生術后切口感染，將其劃入感染組，剩余53例患者術后未發生切口感染，將其劃入未感染組。單因素分析結果顯示，BMI、吸煙史、骨折類型、術前ASA評分、術前應用抗生素、術前白蛋白水平、糖尿病、手術用時、住院時間是脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者術后切口感染發生的重要影響因素（P＜0.05）；年齡、性別、全身麻醉、飲酒、損傷機制、術前等待時間、高血壓、術中出血量、術前總蛋白水平、術前中性粒細胞比例＞75%、術前淋巴細胞水平對脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者術后切口感染無明顯影響（P＞0.05），見表 1。

表1 脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者術后切口感染的單因素分析

表1（續）

表1（續）

表1（續）

2.2 脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者術后切口感染的多因素分析

將BMI、吸煙史、骨折類型、術前ASA評分、術前應用抗生素、術前白蛋白水平、糖尿病、手術用時、住院時間作為自變量，并進行賦值；將術后切口感染作為應變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，BMI、開放型骨折、手術用時＞150 min、術前白蛋白水平＜35 g/L及術前ASA評分≥3分是脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者術后切口感染發生的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者術后切口感染的多因素分析

3 討論

作為人體最重要的承重部位之一的脛骨平臺，因涉及全部或者部分膝關節脛骨面，為此臨床對其治療的難度較高，且術后發生并發癥風險概率高[6]。為此了解該類患者發生術后切口感染的風險因素十分必要，術前積極預防和降低術后并發癥風險意義重大。

本研究結果顯示，BMI、開放型骨折、手術用時 ＞150 min、術前白蛋白水平 ＜35 g/L 及術前 ASA評分≥3分是脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者術后切口感染發生的獨立危險因素（P＜0.05）。結合相關文獻[7-15]，筆者分析相關危險因素如下，（1）吸煙：經過大量的研究已經證實，吸煙會影響手術切口愈合（吸煙者切口感染高于非吸煙者4倍之多），而術前與術后積極戒煙，能夠降低相關并發癥發生概率。主要原因與煙草中的尼古丁會影響外周血氧氣分布，進而損傷軟組織、骨骼，為此對切口愈合產生影響，增加感染風險。（2）高BMI與糖尿病：絕大多數慢性疾病（糖尿病、高血脂、高血壓）患者，會同時伴有高BMI，作為術后切口感染的危險因素之一，極大地增加術后感染的風險概率，由于糖尿病患者影響切口恢復的機制非常復雜，主要歸納以下幾點，①血小板極易凝聚；②巨噬細胞和數目能力降低；③糖尿病患者的蛋白非酶糖化會直接影響膠原纖維特性；④糖尿病微血管病變，引發血管閉塞等進而影響切口愈合。（3）開放型骨折：該類患者的骨折嚴重，骨折部位的黏膜、皮膚發生嚴重破損，甚至會直接受到外界的感染。對其治療最重要內容是及時，將傷口盡快處理，以此來預防深度感染，且應在復位固定前及時清創，以此來預防影響組織活性。臨床相關研究指出，開放型脛骨平臺骨折發生切口感染概率是其他骨折類型的2倍之多，本次研究結果與其基本一致。（4）住院用時延長與手術用時延長：只有復雜的骨折類型，在開展切開復位內固定術的時間會不斷延長，住院恢復用時也越長，骨折病情的復雜性與手術用時、住院恢復用時呈正相關，而手術時間的不斷延長，亦能增加術后切口感染的風險，繼而延長患者的住院恢復用時。相關研究指出，手術用時每延長1 h，術后切口感染風險會增加78%[13]。（5）術前白蛋白水平：臨床公認為當白蛋白水平＜35 g/L為營養不良狀態，營養不良不僅能影響術后切口愈合時間，亦能增加術后切口感染的風險。臨床中判斷患者營養不良的指標較多，如淋巴細胞、轉鐵蛋白等，由于白蛋白具有20 d的半衰期，為此已經被眾多研究者公認為是判定患者營養狀態的最佳指標，白蛋白水平降低影響術后切口愈合的機制歸納為以下幾點，①影響纖維細胞和膠原蛋白的增殖和合成；②降低了血液循環中的淋巴細胞計數，影響其免疫系統，導致抵抗能力降低。通過本次研究數據充分證明：術前評估患者的身體營養狀態，一旦發現應及時糾正，對預防和降低術后切口感染有利。（6）術前ASA評分：ASA評分指標是判定患者身體狀態、手術風險重要的評價方法，當該量表分值越高代表患者的身體狀態和健康程度越不理想。將其作為獨立危險因素，充分證明了解患者身體狀態，對控制和降低術后切口感染有積極的意義。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折患者而言，開放型骨折患者、術前營養不良患者、術前ASA評分高患者、吸煙患者，術后切口感染風險高，因此應在術前評估以上風險因素，對降低脛骨平臺骨折患者切開復位內固定術后切口感染的風險具有重要意義。