兒童早期預(yù)警評分在急診室危重患兒分流與轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用觀察

孫學(xué)迪 曾烈梅 張志強 譚宇飛 付金燕

急診科是醫(yī)院的特殊科室，具有人流量大、病種多而雜、搶救和管理任務(wù)重的特點，常需醫(yī)護人員在較短時間內(nèi)，依據(jù)掌握的有效信息進(jìn)行診斷和救治[1]。兒童急診疾病大多起病急而進(jìn)展快，更需及時正確判斷病情并進(jìn)行準(zhǔn)確分流與轉(zhuǎn)運安排，以便對患兒實施針對性處理，達(dá)到挽救患兒生命，減少相關(guān)并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生的目的。傳統(tǒng)的急診分流和轉(zhuǎn)運管理模式，雖具有一定效率，但尚欠缺規(guī)范詳細(xì)的量化評價標(biāo)準(zhǔn)，在分流準(zhǔn)確率、轉(zhuǎn)運時機判定和急危重癥的正確識別與處理方面存有些許不足[2-4]。針對于此，尋求更加高效準(zhǔn)確的急診評估方法具有重要意義。兒童早期預(yù)警評分（PEWS）是英國學(xué)者M(jìn)organ提出的一種病情評估方法，可通過對患兒意識、循環(huán)和呼吸相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合評估，早期識別高風(fēng)險因素，預(yù)測患兒病情可能進(jìn)展，從而指導(dǎo)救治干預(yù)，具有客觀、快速且有效的優(yōu)點，但目前在我國尚未被廣泛應(yīng)用[5]。本研究旨在探索PEWS評分在急診危重癥患兒分流與轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用價值，以期為兒科急診分流與轉(zhuǎn)運評估方式研究提供實踐與理論支撐，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市兒童醫(yī)院兒科急診2018年1月-2019年12月收治的危重患兒480例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤14周歲；（2）均為急診入院，符合兒童急診病情分級Ⅰ、Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)并確定為危重[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病；（2）院前死亡；（3）新生兒；（4）放棄治療或轉(zhuǎn)院治療。用隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組240例。對照組男136例，女104例；年齡2～12歲，平均（5.59±1.27）歲；病程 2～4 h，平均（2.46±0.27）h；疾病類型：創(chuàng)傷68例，呼吸系統(tǒng)56例，循環(huán)系統(tǒng)53例，中毒13例，其他50例。研究組男125例，女115例；年齡 1～14歲，平均（5.97±1.54）歲；病程 2～6 h，平均（2.59±0.34）h；疾病類型：創(chuàng)傷66例，呼吸系統(tǒng)57例，循環(huán)系統(tǒng)59例，中毒15例，其他43例。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

對照組按常規(guī)危重患兒分流和轉(zhuǎn)運護理管理方式。設(shè)立急診分診臺，患兒入院后，由分診護理人員詢問患兒現(xiàn)病史和既往史，采集各項生命體征數(shù)據(jù)，并參照五級分診法對患兒進(jìn)行預(yù)檢分級評定，并根據(jù)分級等次安排區(qū)域候診；科室護理人員密切關(guān)注患兒病情變化，針對患者病情變化協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行不同干預(yù)措施，并按照分級合理安排患兒就診或準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運藥物及急救設(shè)備進(jìn)行轉(zhuǎn)運。

研究組在常規(guī)基礎(chǔ)上實施PEWS評分管理。對科室護理人員進(jìn)行PEWS相關(guān)知識培訓(xùn)，PEWS評分將意識、呼吸、循環(huán)3項生理指標(biāo)作為依據(jù)，每項均使用0～3分進(jìn)行評估[6]。入院后盡早對患兒進(jìn)行PEWS評分，并依據(jù)結(jié)果增加對患兒的觀察頻次，安排分流就診與轉(zhuǎn)運。應(yīng)對患兒進(jìn)行動態(tài)PEWS評估，0～2分為病情較為穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運較為安全；3～4分為病情惡化和提高監(jiān)護級別提示界限；總分≥5分為紅色高危預(yù)警需急救或轉(zhuǎn)入重癥病房；≥9分有死亡風(fēng)險，具體評分細(xì)則見表1。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）分流效率：統(tǒng)計記錄兩組的分流時間、候診時間和分流準(zhǔn)確率。（2）轉(zhuǎn)運成功率：統(tǒng)計患兒安全轉(zhuǎn)運例數(shù)，即轉(zhuǎn)運過程中患兒未出現(xiàn)急需搶救的加重病情或死亡事件為成功轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運成功率=安全轉(zhuǎn)運/總轉(zhuǎn)運例數(shù)×100%。（3）病情控制情況：統(tǒng)計患兒入院后就診期間或轉(zhuǎn)運過程中，經(jīng)救治無效死亡、病情惡化和病情穩(wěn)定患兒例數(shù)；病情惡化：PEWS評分升高；病情穩(wěn)定：PEWS評分無變化[5]。疾病有效控制率=病情穩(wěn)定/總例數(shù)×100%。（4）不良事件發(fā)生情況：記錄患兒院內(nèi)就診和/或轉(zhuǎn)運時出現(xiàn)休克、急性呼吸困難、意識喪失、各種監(jiān)護儀器或輸液針脫落、墜床不良事件發(fā)生情況，并計算總發(fā)生率。（5）家屬滿意度：自制滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護士服務(wù)與溝通態(tài)度、護理操作、病房環(huán)境、分診與轉(zhuǎn)運安置情況等20項，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，家屬滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分流效率情況比較

研究組分流準(zhǔn)確率為93.33%（224/240），高于對照組的84.58%（203/240），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.354，P=0.002）；研究組的分流和候診時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組分流效率情況比較[min，（±s）]

表2 兩組分流效率情況比較[min，（±s）]

組別 分流時間 候診時間對照組（n=240） 6.27±2.34 10.78±2.47研究組（n=240） 4.11±1.25 7.54±2.19 t值 12.613 15.205 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組轉(zhuǎn)運成功率比較

對照組中需院際轉(zhuǎn)運119例，安全轉(zhuǎn)運96例，死亡9例，病情惡化14例，轉(zhuǎn)運成功率為80.67%；研究組中需院際轉(zhuǎn)運136例，安全轉(zhuǎn)運124例，死亡4例，病情惡化8例，轉(zhuǎn)運成功率為91.18%。研究組的轉(zhuǎn)運成功率高于對照組（χ2=5.914，P=0.015）。

2.3 兩組病情控制情況比較

研究組疾病有效控制率為87.50%，高于對照組的 80.42%（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組疾病控制情況比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

研究組不良事件發(fā)生率為8.75%，低于對照組的 17.92%（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組家屬滿意度比較

對照組家屬滿意度評分平均（64.54±5.82）分，研究組滿意度評分平均（75.81±6.33）分，研究組的滿意度評分高于對照組（t=20.304，P＜0.05）。

3 討論

急診科作為醫(yī)院中24 h開放的醫(yī)療科室，接收疾病種類復(fù)雜，包含兒童疾病的各種類型，加上患兒無法準(zhǔn)確自訴機體不適，大大增加了急診護理人員正確判斷患兒病情的難度，因此簡化分診過程對提升急診疾病治療水平具有重要意義[7]。有研究表明，兒科中有26%～43%死亡是可以避免的[8]。臨床針對急診患兒病情評估存在許多工具，如小兒危重病例評分，但該方法包含血紅蛋白、肌酐、血鉀等10項評估指標(biāo)，評估過程較為煩瑣，不適于急診醫(yī)護人員評估病情[9]。臨床研究報道，多數(shù)危重患兒病情急劇變化前都存在可監(jiān)測到的預(yù)警信號[10]。PEWS是一種基于成人早期預(yù)警評分，與兒童疾病特點相結(jié)合，運用相對簡單的方式對患兒意識等生命體征進(jìn)行評估的識別方法，為護理人員判斷患兒病情、分診患兒提供了客觀、理性的評分工具，這對于危重患兒早期識別具有重要意義[11]。

呼吸和體溫是預(yù)測疾病進(jìn)展的有效生命體征指標(biāo)[12]。PEWS評分包含呼吸頻率、血壓、體溫和意識等多個評價維度，且具有詳細(xì)量化標(biāo)準(zhǔn)，可為醫(yī)護提供客觀評價依據(jù)，降低依據(jù)主觀經(jīng)驗判定而產(chǎn)生的偏差，從而增加對患兒病情判斷的準(zhǔn)確性，提高危重癥或潛在危重癥患兒早期識別率，以便對患兒進(jìn)行正確分流分診，使醫(yī)療資源得到合理利用，縮短候診時間，保證急危重癥患兒得到優(yōu)先、及時、恰當(dāng)?shù)木戎危岣呋純杭膊】刂坡剩瑴p少并發(fā)癥等不良事件發(fā)生的風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組分流時間和候診時間均明顯短于對照組，分流準(zhǔn)確率高于對照組，患兒的病情有效控制率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示PEWS評分的應(yīng)用可顯著提高急診分流效率，有助于危重癥患兒病情的有效控制。院際轉(zhuǎn)運是危重癥患兒得到更高水平救治的關(guān)鍵步驟，其過程中存在有病情惡化或死亡的風(fēng)險，故應(yīng)該合理把握轉(zhuǎn)運時機和全備的轉(zhuǎn)運設(shè)施[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組轉(zhuǎn)運成功率高于對照組（P＜0.05），相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示PEWS評分管理可降低不良事件發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運成功率。其可能原因是，PEWS評分可較好預(yù)測患兒疾病進(jìn)展風(fēng)險，指導(dǎo)醫(yī)護選擇合適的轉(zhuǎn)運時機、配備轉(zhuǎn)運設(shè)施，并可通過將各項評估指標(biāo)與接收醫(yī)院分享溝通，增加接收醫(yī)生對患兒病情了解程度，節(jié)省其再次評估耗時，便于后期快速接收治療，也有益于接收醫(yī)院對患兒治療和轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)[15]。轉(zhuǎn)運途中持續(xù)的PEWS動態(tài)評估，可實時掌握患兒病情變化，早期發(fā)現(xiàn)危險因素并進(jìn)行干預(yù)，增加患兒轉(zhuǎn)運安全性。高效、準(zhǔn)確的分流，安心、科學(xué)的轉(zhuǎn)運，使患兒可以得到及時有效救治，從而減少不良事件發(fā)生，促進(jìn)患兒預(yù)后恢復(fù)，也使家屬對于護理具有較好滿意度[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組家屬滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，PEWS評分具有科學(xué)、便捷、量化性的優(yōu)勢，方便對患兒病情進(jìn)行判定，可促進(jìn)高效、快速分流，指導(dǎo)院際轉(zhuǎn)運，還可利于有效控制病情，減少不良事件的發(fā)生，具有較高臨床推廣價值。