術中喉返神經監測在微創McKeown食管切除術中的應用研究＊

陳賽華 施民新 樊懌輝 居冠軍 陳一彪 劉郁鵬 鄭麗云

食管癌是臨床較常見的惡性腫瘤，目前手術切除是治療的首選方案[1-2]。食管癌的發生機制尚處于研究中，至今未能完全明確，可能與飲食習慣、遺傳及環境等因素有關。微創McKeown食管切除術是迄今為止治療食管鱗狀細胞癌最主要的方式之一，但縱隔淋巴結清掃尤其是喉返神經旁淋巴結清掃中容易損傷喉返神經，導致患者術后出現聲音嘶啞及呼吸困難等并發癥，嚴重影響患者日常生活質量[3-4]。喉返神經監測術在歐美國家廣泛應用，術中能夠快速定位喉返神經損傷，辨別解剖位置，可以提示手術風險，降低神經損傷率。由此可見，喉返神經監測術適用于微創McKeown食管切除術。本文回顧性分析南通市腫瘤醫院2020年1月-2021年1月進行微創McKeown食管切除術治療食管鱗狀細胞癌患者作為研究對象，在術中使用喉返神經監測，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2020年1月-2021年1月進行微創McKeown食管切除術治療食管鱗狀細胞癌患者78例，納入標準：（1）符合文獻[5]《食管癌規范化診治指南》中相關診斷標準；（2）病理證實為食管鱗狀細胞癌；（3）≥18歲；（4）無手術禁忌證。排除標準：（1）其他類型食管癌；（2）妊娠期、哺乳期；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）中途轉術中開胸手術治療；（5）遠處轉移；（6）凝血功能障礙。其中使用喉返神經監測的納入研究組（38例），未接受喉返神經監測的納入對照組（40例）。研究組男21例，女17例；年齡24～76歲，平均（56.97±3.09）歲；病程4個月～5年，平均（2.68±0.18）年；病變位置：中段20例，下段18例。對照組男24例，女16例；年齡23～77歲，平均（56.41±3.12）歲；病程6個月～5年，平均（2.74±0.21）年；病變位置：中段27例，下段13例。兩組年齡、性別、病程及病變位置比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者均知情且同意本研究。

1.2 方法

兩組均接受微創McKeown食管切除術治療，對照組未接受喉返神經監測，研究組接受喉返神經監測。（1）微創McKeown食管切除術胸部手術步驟：胸腔鏡部分方法，患者選擇左側臥位，實行兩肺低潮氣量通氣，建立人工氣胸，使用電鉤和超聲刀暴露及分離食管，從上段食管（奇靜脈水平上方）開始游離，然后清掃右側喉返神經淋巴結，將奇靜脈Hemo-lock結扎后，使用電鉤和超聲刀自上而下游離食管，游離整個胸腔段食管，最后對左側喉返神經、隆突下淋巴結和食管旁淋巴結進行清掃，完畢，縫合。（2）喉返神經監測術：在暴露食管后使用喉返神經監測進行機電信號探查，確定信號最強部位暴露喉返神經，確定沒有喉返神經后對病變組織進行切除。使用旁路單級刺激探針對迷走神經進行探查，確定無信號后進行其清掃，見圖1。

圖1 喉返神經監測肌電圖

1.3 觀察指標

（1）手術情況：統計兩組喉返神經暴露時間、雙側喉返神經旁淋巴結清掃時間、術中出血量及住院時間。（2）并發癥：統計兩組術后聲帶麻痹、肺部并發癥發生情況。（3）肌電圖（EMG）波形診斷術后聲帶麻痹價值：手術結束后用刺激探針試驗性探測喉返神經判斷EMG波形是否異常，將結果與術后聲帶麻痹例數進行對比，計算敏感度及特異度。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 20.00軟件統計分析，喉返神經暴露時間、雙側喉返神經旁淋巴結清掃時間、術中出血量及住院時間等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，性別及并發癥等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

研究組的喉返神經暴露時間、雙側喉返神經淋巴結旁清掃時間均短于對照組（P＜0.05），術中出血量少于對照組（P＜0.05），兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 喉返神經暴露時間（min） 雙側喉返神經淋旁巴結清掃時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d）對照組（n=40） 15.87±2.62 22.87±4.51 18.98±2.06 7.45±1.06研究組（n=38） 8.06±1.47 16.14±2.02 15.07±1.07 7.91±1.47 t值 16.339 8.429 9.604 1.591 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.115

2.2 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率為13.16%，低于對照組的42.50%（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 EMG波形異常診斷術后聲帶麻痹價值

EMG波形異常診斷術后聲帶麻痹特異度為82.4%，敏感度為100%，陽性預測值為40.0%，陰性預測值為100%，準確率為84.2%，見表3。

表3 EMG波形診斷術后聲帶麻痹結果（例）

3 討論

微創McKeown食管切除術是治療食管鱗癌首選方案，但在游離上段食管及縱隔淋巴結清掃時容易損傷喉返神經。喉返神經旁淋巴結是食管鱗癌最常見轉移部位之一，徹底清掃該部位的淋巴結會提升患者生存率，減少復發風險[6]。喉返神經及周期解剖結構復雜，清掃難度大，損傷喉返神經會造成患者術后咳嗽困難，導致聲帶麻痹，飲水嗆咳。而手術本身屬于介入術式會增加術后胸部并發癥發生率。微創McKeown食管切除術涵蓋了胸段食管的無抓持“滾動式”游離、雙側喉返神經旁淋巴結清掃及頸部細管胃-食管吻合等技術，處理具有微創、出血量少等優點[7]，但仍不可避免損傷喉返神經。喉返神經監測術原理是基于喉返神經含有運動神經纖維，在術中用探針直接刺激喉返神經，喉返神經傳遞電刺激后使得支配聲帶肌產生肌電信號，形成EMG，從而檢測神經功能狀態[8-9]。在術中喉返神經損傷遠端，仍與聲帶肌、外圍檢測系統形成電路，產生EMG[10-11]。而損傷點附近探測時會出現電流無法跨越神經損傷點現象，導致支配肌肉接收不到電流刺激，無法誘導EMG[12-13]。根據以上表現定位EMG發生改變位置可檢測神經損傷點。發現損傷點時手術處理時要格外注意，避免再次或加重喉返神經損傷，進而有利于減少術后聲帶麻痹發生[14-15]。

本次研究發現，在微創McKeown食管切除術中進行喉返神經監測的研究組的喉返神經暴露時間、雙側喉返神經旁淋巴結清掃時間短于對照組，術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），且研究組并發癥發生率為13.16%，低于對照組的42.50%（P＜0.05）。分析原因是采用喉返神經監測術能指導微創McKeown食管切除術快速辨別喉返神經，避免神經損傷，提升了清掃雙側喉返神經旁淋巴結效率，減少了手術創傷，進而減少了術中出血量，降低了術后并發癥發生率。進一步分析發現，EMG波形異常診斷術后聲帶麻痹特異度為82.4%，敏感度為100%，陽性預測值為40.0%，陰性預測值為100%，準確率為84.2%。提示，喉返神經監測中EMG波形異常可較好預測術后聲帶麻痹，具有較高敏感度和特異度。

綜上所述，在微創McKeown食管切除術中進行喉返神經監測能減少損傷喉返神經，降低術后并發癥發生風險，且EMG波形異常可較準確提示術后聲帶麻痹。