肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者應(yīng)用Rockall評分系統(tǒng)護(hù)理流程對其護(hù)理質(zhì)量的影響

邱鄉(xiāng) 高玉秀 郭麗蕓

肝硬化具體是指因?yàn)楦鞣N病因引起的肝細(xì)胞廣泛壞死及變性基礎(chǔ)上發(fā)生的彌漫性、進(jìn)行性、慢性肝臟纖維化，肝臟再生結(jié)節(jié)及假小葉取代正常的肝細(xì)胞組織，破壞肝小葉的正常血管及解剖結(jié)構(gòu)[1]。肝硬化代償期患者的臨床癥狀并不顯著，一般是在肝穿刺活檢或體檢時發(fā)現(xiàn)；而肝硬化失代償期患者的臨床特征主要為肝功能減退、門靜脈高壓，晚期常常出現(xiàn)一系列相關(guān)并發(fā)癥，如肝腎綜合征、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血等，會顯著增加死亡風(fēng)險，有些患者甚至可能發(fā)生原發(fā)性肝癌[2]。對于肝硬化失代償期患者來講，急性上消化道出血是發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，不僅發(fā)病突然，而且病情發(fā)展變化快，常常導(dǎo)致失血性休克、肝昏迷，臨床病死率為4%～14%[3]。在臨床治療肝硬化失代償期合并急性上消化道出血患者時，個體化治療方案的應(yīng)用雖然越來越廣泛，然而卻并沒能有效降低再出血率，治療期間還應(yīng)為患者提供科學(xué)和合理的護(hù)理干預(yù)，讓再出血率明顯降低，進(jìn)而對患者預(yù)后進(jìn)行改善。現(xiàn)階段臨床中在對急性上消化道出血進(jìn)行評價時，Rockall評分系統(tǒng)是常用的一種量表，不但能對再出血進(jìn)行準(zhǔn)確評估，而且能對預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確判斷等，能為診斷及預(yù)測肝硬化失代償期合并急性上消化道出血疾病提供指導(dǎo)[4]。本文主要分析了肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者應(yīng)用Rockall評分系統(tǒng)護(hù)理流程對其護(hù)理質(zhì)量的影響，希望能為肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者的防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例肝硬化失代償期合并急性上消化道出血患者，均為廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年2月-2021年7月所收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能等檢查，證實(shí)為肝硬化失代償期，滿足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；滿足急性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，通過纖維胃鏡檢查證實(shí)；具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝癌；意識模糊，無法正常交流；心腦血管疾病、精神疾病病史、認(rèn)知功能及語言溝通障礙者。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各40例。對照組平均年齡（55.47±7.15）歲；男女分別為23、17例；文化程度水平：初中及以下10例，高中18例，大專及以上12例；Child-Pugh分級為：A級22例，B級15例，C級3例。研究組平均年齡（54.83±7.68）歲；男女分別為21、19例；文化程度水平：初中及以下11例，高中19例，大專及以上10例；Child-Pugh分級為：A級20例，B級16例，C級4例。兩組各資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)本院倫理協(xié)會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，入院后應(yīng)及時為患者安排床位，盡早開展急救，對患者及其家人的情緒進(jìn)行安撫；向患者及其家屬詳細(xì)講解嚴(yán)格禁食、臥床休息的意義，嚴(yán)格遵醫(yī)囑采用止血藥物治療，對患者的脈搏、血壓、尿量及血氧等指標(biāo)進(jìn)行密切關(guān)注。

研究組在接受常規(guī)護(hù)理的同時，實(shí)施Rockall評分系統(tǒng)護(hù)理流程，通過Rockall評分系統(tǒng)對患者危險性進(jìn)行評估，具體分為低危（評分為0～2分）、中危（評分為3～5分）、高危（評分≥6分），按照評估結(jié)果為患者提供分級護(hù)理干預(yù)，直到其出院，詳細(xì)護(hù)理內(nèi)容包括，（1）低危患者：低危患者的再出血風(fēng)險相對較低，主要是因?yàn)椴灰?guī)律的飲食和作息所導(dǎo)致，對于低危患者應(yīng)認(rèn)真做好健康宣教工作，讓其疾病知識掌握程度顯著提升，可安排低年資護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)。首先在患者入院初期，應(yīng)為其構(gòu)建病例檔案，通過發(fā)放資料、播放視頻等方式，向患者及其家屬宣傳講解相關(guān)的疾病知識；其次在患者住院時，應(yīng)護(hù)理人員應(yīng)對其進(jìn)行指導(dǎo)，讓其養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣和作息習(xí)慣，定期查房，向患者及其家屬詳細(xì)講解各種注意事項，對患者有無目眩、腹痛、頭暈等癥狀進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，最后在患者出院之前，應(yīng)對其聯(lián)系方式和詳細(xì)住址進(jìn)行詳細(xì)記錄，制作居家護(hù)理手冊，發(fā)放到每位患者手中，同時對居家期間的各種注意事項進(jìn)行耐心講解。（2）中危患者：相對低危患者，中危患者的再出血風(fēng)險明顯增加，應(yīng)將護(hù)理級別相應(yīng)提高，所以應(yīng)在搶救室或者與護(hù)士站距離較近的位置為患者安排病床。安排至少1名中級職稱以上的護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)。首先應(yīng)對患者的各項生命體征指標(biāo)進(jìn)行密切關(guān)注，對患者意識是否清醒進(jìn)行認(rèn)真查看，針對臨床搶救應(yīng)認(rèn)真做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，如果患者病情出現(xiàn)惡化則應(yīng)向臨床醫(yī)師反饋，應(yīng)配合其對患者進(jìn)行有針對性的搶救處理。其次夜班應(yīng)安排至少2名護(hù)士負(fù)責(zé)，對患者的呼吸及神志進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在患者出現(xiàn)夜間出血時能及時發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行及時搶救。最后中危患者比較擔(dān)憂自身病情，因此在日常護(hù)理工作中護(hù)理人員的態(tài)度應(yīng)和藹，學(xué)會站在患者的角度思考問題，為患者提供有針對性的心理疏導(dǎo)。（3）高危患者：高危患者容易出現(xiàn)再出血，所以應(yīng)在搶救室安置患者，將搶救器械和藥物準(zhǔn)備好，為患者提供一對一的個性化護(hù)理干預(yù)。安排具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、中級職稱以上的護(hù)理人員。首先應(yīng)協(xié)助患者保持舒適的體位，告知患者應(yīng)絕對臥床休息，對患者進(jìn)行指導(dǎo)，讓其掌握床上排便的正確方法，避免下床活動而導(dǎo)致再出血；其次應(yīng)對患者的中心靜脈壓進(jìn)行密切觀察，構(gòu)建靜脈通路，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液和輸液治療，在患者大吐血時應(yīng)及時清理口鼻積血，呼吸道應(yīng)保持暢通；如果患者存在昏迷、嗜睡等癥狀則應(yīng)進(jìn)行吸氧治療；因?yàn)槌鲅陌l(fā)生時段主要為17：00-24：00及05：00-06：00，所以應(yīng)避開上述時段進(jìn)行交接班，同時應(yīng)加強(qiáng)巡查工作。最后應(yīng)對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行密切關(guān)注，及時安慰患者，讓其不良情緒顯著減輕，讓其安全感明顯增強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）分別于護(hù)理前及護(hù)理后，于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者15 μl指血，選擇半自動生化儀對血尿素氮水平進(jìn)行檢測，選擇分光光度計對血紅蛋白水平進(jìn)行檢測。（2）對病死情況及再出血情況進(jìn)行觀察記錄；再出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：黑便增加、大便暗紅色、反復(fù)嘔血；紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白水平不斷降低；尿量無異常，然而血尿素氮水平持續(xù)上升；在止血24 h后再次發(fā)生心率加快、血壓降低；經(jīng)補(bǔ)液、輸血等措施治療，周圍循環(huán)衰竭并沒有得到明顯改善；滿足上述2項及以上則判斷為再出血[7]。（3）于患者出院時，通過自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷表對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為基礎(chǔ)護(hù)理、危重護(hù)理及健康教育，各方面總分為100分，分值越高則表示護(hù)理質(zhì)量越理想。（4）于患者出院時，向其發(fā)放滿意度調(diào)查表，對護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿分為100分，具體分為不滿意（＜60分）、一般滿意（60～79分）、非常滿意（80～100分）。總滿意=非常滿意+一般滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血尿素氮、血紅蛋白水平比較

兩組護(hù)理前血尿素氮、血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相比于對照組，研究組護(hù)理后的血尿素氮明顯較低（P＜0.05），血紅蛋白水平明顯較高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血尿素氮、血紅蛋白水平比較（±s）

表1 兩組血尿素氮、血紅蛋白水平比較（±s）

組別 血尿素氮（mmol/L） 血紅蛋白（g/L）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=40） 14.56±5.18 8.32±3.12 109.68±6.47 125.58±7.26研究組（n=40） 15.25±5.41 4.13±2.01 108.57±6.32 133.44±8.73 t值 0.583 7.140 0.776 4.378 P值 0.562 0.001 0.440 0.001

2.2 兩組病死率及再出血率比較

相比于對照組，研究組再出血率明顯較低（P＜0.05）；兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組病死率及再出血率比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較

相比于對照組，研究組基礎(chǔ)護(hù)理、危重護(hù)理、健康教育等護(hù)理質(zhì)量評分均明顯較高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

組別 基礎(chǔ)護(hù)理 危重護(hù)理 健康教育研究組（n=38） 92.34±5.41 91.62±5.98 90.23±4.56對照組（n=39） 88.45±4.77 84.73±4.88 82.31±5.38 t值 3.411 5.646 7.103 P值 0.001 0.001 0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

相比于對照組，研究組護(hù)理總滿意度明顯較高（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

臨床中按照發(fā)病原因可以將上消化道出血患者分為靜脈曲張性出血及非靜脈曲張出血。其中急性非靜脈曲張性上消化道出血不僅具有較高病發(fā)率，而且其預(yù)后差，病死率高，對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的危險程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估，對于改善其預(yù)后非常關(guān)鍵[8]。結(jié)合患者危險程度開展有針對性的治療，不僅能對其預(yù)后進(jìn)行改善，而且能讓醫(yī)療資源浪費(fèi)明顯減少[9]。Rockall評分系統(tǒng)主要是結(jié)合患者的內(nèi)鏡檢查和一般資料開展危險系統(tǒng)評分，如患者休克表現(xiàn)、年齡、有無合并其他嚴(yán)重器官疾病、內(nèi)鏡下出血征象、內(nèi)鏡診斷等指標(biāo)[10]。采用Rockall評分系統(tǒng)能綜合分析急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床治療，并評分，在對患者的死亡及再出血風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測時，其應(yīng)用越來越廣泛[11]。

在肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者的臨床護(hù)理工作中，應(yīng)用Rockall評分系統(tǒng)護(hù)理流程干預(yù)，首先應(yīng)評估患者的危險級別，然后結(jié)合具體的評估結(jié)果開展個性化的護(hù)理干預(yù)，對護(hù)理資源進(jìn)行更加合理和有效的分配，能讓護(hù)理工作效率及護(hù)理水平明顯提高[12]。采用Rockall評分系統(tǒng)護(hù)理流程干預(yù)，無論是中危患者還是高危患者，再出血的發(fā)生風(fēng)險均較高，其中在搶救室或者與護(hù)士站距離較近處安排中危患者，由至少1名中級職稱以上的護(hù)士負(fù)責(zé)為其提供護(hù)理服務(wù)；并在搶救室安排高危患者，由具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)、中級職稱以上的護(hù)士負(fù)責(zé)為患者提供護(hù)理服務(wù)，同時將搶救藥品和物品準(zhǔn)備好，對患者的呼吸及神志進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，在出血高發(fā)時段加強(qiáng)巡查工作，將再出血的前驅(qū)癥狀及時發(fā)現(xiàn)，并提供有針對性的干預(yù)，進(jìn)而來對再出血率進(jìn)行有效控制。本研究中，相比于對照組，研究組護(hù)理后的血尿素氮水平、再出血率均明顯較低（P＜0.05），血紅蛋白水平明顯較高（P＜0.05）；而在病死率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Rockall評分系統(tǒng)護(hù)理流程干預(yù)能讓再出血率和再出血風(fēng)險明顯降低。本研究中，相比于對照組，研究組的基礎(chǔ)護(hù)理、危重護(hù)理、健康教育等護(hù)理質(zhì)量評分及護(hù)理總滿意度均明顯更高（P＜0.05）。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Rockall評分系統(tǒng)護(hù)理流程干預(yù)能讓護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量顯著提高。

總之，為肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者提供Rockall評分系統(tǒng)護(hù)理流程干預(yù)，能讓再出血率及在出血風(fēng)險明顯降低，讓護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量顯著提高，值得推廣。