盆底四維超聲聯合實時SWE評估產后盆底功能的臨床分析

陳藝珠 張阿戀 沈曉君

生產會導致產婦盆底肌力下降、盆底肌肉松弛，誘發尿道、直腸膨出等盆腔功能障礙性疾病，對產婦日常工作及生活造成嚴重困擾[1]。因此，盡早采取有效方式評估產婦產后盆底功能，對臨床盡早診治、預防盆腔功能障礙性疾病，改善產婦身心健康具有重要意義。實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）通過捕獲剪切波獲取實時剪切波彈性圖像，清晰反映盆腔肌肉組織硬度，判斷產婦產后盆底結構及功能變化[2]。而盆底四維超聲是產科常見的影像學檢查手段，可從多個層面反映盆腔結構及功能變化，清晰顯示盆腔各臟器之間的空間關系[3]。由此，推測盆底四維超聲與實時SWE聯合檢查或可提高評估產婦產后盆底功能的價值。鑒于此，本研究旨在探討盆底四維超聲聯合實時SWE對產后盆底功能的評估價值，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經漳州正興醫院醫學倫理委員會審批，選取2020年6月-2021年12月在本院產科進行陰道分娩的122例產婦，所有產婦均簽署知情同意書。（1）納入標準：①單胎、順產；②新生兒體重≤4 kg；③新生兒足月分娩；④認知功能正常，具備基本溝通與交流能力。（2）排除標準：①既往盆底功能障礙史；②直腸肌損傷；③既往盆腔手術史；④合并盆腔包塊；⑤合并泌尿系統感染；⑥產后服用激素類藥物；⑦存在SWE和四維超聲檢查禁忌證；⑧合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠并發癥。122例產婦中初產婦74例，經產婦48例；年齡20～35歲，平均（27.74±2.49）歲；分娩前體重指數 21～26 kg/m2，平均（23.82±1.16）kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者均于產后6周時進行盆底四維超聲聯合實時SWE檢查，盆底四維超聲：采用美國GE公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀，配備RIC5-9-D超聲探頭和4D View 10.0工作站，設置超聲探頭頻率為5～10 MHz；產婦先排空膀胱，取膀胱截石位；在超聲探頭表面涂抹耦合劑，并套上避孕套，于恥骨聯合下緣會陰處放置超聲探頭，呈現盆底正中矢狀位切面圖像；觀察產婦靜息狀態下及最大Valsalva狀態下盆腔臟器位置和運動情況，測量最大Valsalva狀態下膀胱頸活動度、膀胱頸傾斜角等參數。切換至SWE模式，設置彈性成像預設值為180 kPa，調整取樣框使其覆蓋整個肛提肌，靜置3～5 s，待可信度指數達到90%以上提示穩定彈性成像時凍結圖像，采集靜息狀態及最大Valsalva狀態下左右兩側提肛肌彈性成像圖；獲取圖像后，啟動智能盆底測量模式，測量肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積及周長，并測量恥骨直腸肌（puborectalis，PR）左側、右側的楊氏模量值。以上所有檢查均由同一位受檢者完成。

1.2.2 盆腔功能評估方法 產后6周，參照文獻[4]第8版《婦產科學》評估產婦產后盆底功能障礙發生狀況，盆底功能障礙性疾病包括膀胱、尿道膨出、子宮脫垂、尿失禁等，上述疾病中出現其中任意一項即為盆底功能障礙。

1.3 觀察指標

（1）觀察并記錄122例產婦盆底功能障礙發生情況；（2）比較盆底功能障礙和盆底功能正常產婦盆底四維超聲和SWE參數值，分析四維超聲聯合SWE對產婦產后盆底功能的評估價值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件處理數據，全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，獲得曲線下面積（AUC），檢驗盆底四維超聲聯合SWE對產婦產后盆底功能的評估價值，AUC≤0.5表示無評估價值，0.5＜AUC≤0.7表示評估價值較低，0.7＜AUC≤0.9表示評估價值較好，AUC＞0.9表示評估價值好；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 盆底功能障礙發生情況

產后6周時，122例產婦中盆底功能障礙22例，占比為18.03%（22/122）；其中壓力性尿失禁13例，子宮脫垂4例，直腸膨出2例，尿道膨出3例。

2.2 盆底四維超聲聯合實時SWE參數值比較

盆底功能障礙患者最大Valsalva狀態下膀胱頸活動度高于盆腔功能正常患者，靜息狀態下左側PR彈性值、最大Valsalva狀態下左側PR彈性值低于盆腔功能正常患者（P＜0.05）；組間最大Valsalva狀態下膀胱頸傾斜角、靜息狀態下肛提肌裂孔前后徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組盆底四維超聲聯合實時SWE參數值比較（±s）

表1 兩組盆底四維超聲聯合實時SWE參數值比較（±s）

組別 最大Valsalva狀態下膀胱頸活動度（mm）最大Valsalva狀態下膀胱頸傾斜角（°）靜息狀態下肛提肌裂孔前后徑（cm）靜息狀態下左側PR彈性值（kPa）最大Valsalva狀態下左側PR彈性值（kPa）盆底功能障礙（n=22） 23.46±4.22 62.85±5.38 4.56±0.63 34.62±2.37 52.94±3.85盆底功能正常（n=100） 19.67±3.82 60.54±5.13 4.48±0.59 40.26±3.27 60.12±4.27 t值 4.134 1.896 0.569 7.649 7.260 P值 ＜0.001 0.060 0.571 ＜0.001 ＜0.001

2.3 盆底四維超聲聯合實時SWE的診斷效能

將盆底四維超聲聯合實時SWE參數作為檢驗變量，將盆底功能作為狀態變量（盆底功能障礙=1，盆底功能正常=0），繪制ROC曲線圖，結果顯示，膀胱頸活動度、靜息狀態下與最大Valsalva狀態下左側PR彈性值單獨及聯合評估產婦盆底功能障礙的AUC均＞0.7，均具有一定評估價值，且聯合評估效果最佳，見表2、圖1。

表2 盆底四維超聲聯合SWE評估產后盆底功能障礙的ROC結果

圖1 盆底四維超聲聯合SWE評估產后盆底功能障礙的ROC曲線

3 討論

孕產婦在孕期和分娩會出現腹壓升高、膠原減少、激素分泌改變等生理變化，從而導致產婦盆底功能發生變化，出現盆底肌力下降、盆底組織松弛等現象，若未及時診治，可誘發多種盆底功能障礙性疾病，對產婦日常生活造成嚴重困擾[5]。在本組研究中，122例產婦產后6周行盆底四維超聲聯合SWE檢查時，有22例發生盆底功能障礙（壓力性尿失禁13例，子宮脫垂4例，直腸膨出2例，尿道膨出3例），發生率為18.03%，說明產婦產后盆底功能障礙發生率仍較高。因此，盡早采取有效方式評估產婦產后盆底功能至關重要。

盆底四維超聲檢查具有操作簡便、無創、可重復性好等多種優點，可動態觀察產婦產后不同狀態下膀胱頸活動度、角度的改變，獲取產婦盆腔信息[6]。SWE通過獲取產婦盆腔組織彈性的楊氏模量值，能夠準確反映產婦產后肛提肌形態和PR收縮功能情況，為臨床評估產婦產后盆腔功能提供一定依據[7]。本研究結果顯示，盆底功能障礙患者最大Valsalva狀態下膀胱頸活動度高于盆腔功能正常患者，靜息狀態下左側PR彈性值、最大Valsalva狀態下左側PR彈性值低于盆腔功能正常組，初步推測盆底四維超聲聯合實時SWE對評估產婦產后盆底功能有一定價值。分析其原因，膀胱頸活動度增加可導致產婦盆底支持結構承受壓力增加，造成盆底功能失調，進而損傷盆底組織結構，誘發盆底功能障礙[8-9]。同時，膀胱頸活動度增加還可造成產婦肌肉支配及神經調節能力降低，出現盆腔肌肉、韌帶松弛等現象，誘發尿道膨出、子宮脫垂等多種盆腔功能障礙性疾病[10]。PR彈性值可有效反映產婦產后恥骨直腸肌收縮功能，當恥骨直腸肌收縮能力降低，肌肉硬度增加，且肌肉彈性下降時，可引起PR彈性值的異常增高[11]。而上述因素均可造成產婦肛提肌收縮力量減弱，引起肛提肌過度牽拉及松弛，最終導致盆底功能障礙的發生。李雅怡等[12]研究指出，PR彈性能夠反映產婦肛提肌功能及PR彈性，有助于判斷產婦產后直腸肌收縮功能變化情況，判斷產婦是否發生盆底功能障礙。本研究結果與上述結果相一致，進一步證實PR彈性對產后盆底功能障礙具有較高的評估價值。最后，為驗證假說，本研究進一步繪制ROC曲線圖，結果顯示，最大Valsalva狀態下膀胱頸活動度、靜息狀態下與最大Valsalva狀態下左側PR彈性值單獨及聯合評估產婦盆底功能障礙的AUC均＞0.7，均具有一定評估價值，且聯合評估效果最佳，說明盆底四維超聲聯合實時SWE對產婦產后盆底障礙的評估價值較高。

綜上所述，盆底四維超聲聯合實時SWE能準確評估產婦產后盆底功能，對指導產婦產后盆底肌肉訓練、促進盆底功能恢復具有重要的指導意義。