多囊卵巢綜合征合并妊娠期糖尿病的影響因素及因素預測價值分析

樊周能 陳雅婷 陳慧

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床婦科常見的疾病，大多數PCOS患者因排卵功能障礙而出現不孕癥，經月經周期調整、促排卵、輔助生殖技術治療后，大多數患者可懷孕[1]。由于基礎疾病的影響，雖然妊娠可成功，但妊娠合并癥和不良妊娠結局發生率較高，其中妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）就是嚴重的合并癥[2]。以往研究報道，20～40歲的PCOS婦女中合并GDM的發生率高達20%～40%，其核心原因可能與胰島素抵抗有關[3]。PCOS患者妊娠后性激素代謝更加紊亂，導致胰島素抵抗進一步增強，從而影響正常糖代謝[4]。此外PCOS合并GDM與早產、巨大胎兒、新生兒高膽紅素血癥的發生有明顯相關性[5]。當前對GDM影響因素的研究較多，但對PCOS合并GDM影響因素的研究較少，因此，研究PCOS合并GDM的影響因素，對于疾病的診斷和降低不良妊娠結局有重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月-2021年5月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院婦產科診斷為PCOS后經規范治療成功妊娠和分娩的產婦143例。納入標準：符合2018年中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組制定的中國PCOS診斷標準：月經稀發、閉經或不規則子宮出血是診斷必需條件，另外符合下面2項中1項即可診斷為PCOS，（1）臨床或生化高雄激素表現；（2）超聲為多囊卵巢形態[6]。排除標準：多胎妊娠；妊娠前糖尿病；妊娠前肝腎功能異常；妊娠前血脂明顯異常；血液系統疾病、急性感染；有藥物和酒精濫用史等。根據是否合并GDM將其分為GDM組（43例）和非GDM組（100例）。GDM診斷標準：妊娠24～28周，行75 g口服葡萄糖耐量試驗，空腹及服用葡萄糖1、2 h后，任一血糖水平分別達到或超過5.1、10.0、8.5 mmol/L，即診斷為 GDM[7]。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標檢測 采集兩組妊娠24～28周晨起空腹血液 2 管（約 5 ml/管），3 000 r/min，離心5 min，其中1管標本由邁瑞BS-800M全自動生化分析儀及其配套試劑檢測空腹血糖（fasting blood glucose，FBG），谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胱抑素C（cystatin C，CysC）水平。另1管標本由西門子CI2000全自動化學發光免疫分析儀及其配套試劑檢測睪酮（testosterone，T）、空腹胰島素（fasting insulin，FINS）、性激素結合蛋白（sex hormone binding protein，SHBG）、抗繆勒管激素（anti Mullerian hormone，AMH）。計算穩態模型胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR），計算公式為HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。

1.2.2 臨床資料收集 收集兩組臨床資料，包括年齡、孕前體重指數（body mass index，BMI）、GDM家族史、不良妊娠史。

1.3 觀察指標

比較兩組臨床資料及臨床指標，并對PCOS合并GDM的影響因素進行Logistic回歸分析，并分析不同因素對PCOS合并GDM的預測價值。比較不同因素的預測價值。比較兩組不良妊娠結局（胎膜早破、羊水過多、羊水過少、產后出血）。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0、Medcalc統計學軟件進行分析和處理，定性數據以率（%）表示，當理論頻數＞5時，且樣本數大于40時，采用Pearsonχ2檢驗，當1≤理論頻數率＜5時，且樣本數大于40時，采用連續校正χ2檢驗，正態分布的定量數據以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的定量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。采用Logistic回歸分析PCOS合并GDM的影響因素，采用受試者工作曲線（ROC）分析不同因素的預測價值，通過Z檢驗比較不同因素預測價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良妊娠結局比較

GDM組產后出血率高于非GDM組（P＜0.05）。兩組早產、胎膜早破、羊水過多、羊水過少發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不良妊娠結局比較[例（%）]

2.2 兩組臨床資料及臨床指標比較

143例PCOS患者中43例合并GDM，發生率為30.07%。GDM組GDM家族史占比、HOMA-IR、FINS、T、CysC水平均高于非GDM組，SHBG水平低于非GDM組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床資料及臨床指標比較

表2（續）

表2（續）

2.3 PCOS合并GDM的多因素分析

因FINS與HOMA-IR呈明顯正相關，為了確保模型的穩定性，未將FINS納入后續回歸分析。有GDM家族史賦值為“1”，無GDM家族史賦值為“0”。研究結果顯示：T、HOMA-IR、GDM家族史、CysC均為PCOS合并GDM的獨立危險因素，SHBG為PCOS合并GDM的保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 PCOS合并GDM的多因素分析

2.4 不同因素對PCOS合并GDM的預測價值

T、HOMA-IR、CysC、SHBG、綜合指標對PCOS合并GDM均有一定預測價值，GDM家族史預測價值較低（P＞0.05），見表4、圖1。

圖1 不同因素對PCOS合并GDM的預測價值的ROC曲線

表4 不同因素對PCOS合并GDM的預測價值

2.5 不同因素預測價值比較

綜合指標AUC明顯高于單個因素（P＜0.05），見表5。

表5 不同指標預測價值比較

3 討論

育齡女性中PCOS發病率為6%～15%，是女性中較為常見內分泌代謝性的疾病，患者常出現月經異常、多毛、痤瘡、不孕等[8]。PCOS婦女經系統性治療后，大部分可以成功妊娠，而妊娠婦女中，約32.17%合并GDM[9]。PCOS合并GDM的機制較為復雜，可能與遺傳、內分泌紊亂、免疫調節、胰島素抵抗、微量元素、環境和情緒等因素有關，目前尚無可靠的預測指標。有限的影響因素研究中，因GDM診斷時間或者影響因素的收集時間不同，導致結論差異較大。本研究在參考以往研究的基礎上，結合本院孕婦檢測結果篩選相關影響因素。

非妊娠期，盡管存在胰島素抵抗，但PCOS仍然可以維持正常的葡萄糖代謝。妊娠期，由于性激素代謝水平更加紊亂，加重了胰島素抵抗，影響葡萄糖的正常代謝，易發生GDM[10]。本研究發現，143例PCOS患者中43例合并GDM，發生率為30.07%，與文獻[9]報道基本相符。GDM組GDM家族史占比、HOMA-IR、FINS、T、CysC水平均高于非GDM組，SHBG水平低于非GDM組（P＜0.05）。T、HOMA-IR、GDM家族史、CysC均為PCOS合并GDM的獨立危險因素，SHBG為PCOS合并GDM的保護因素（P＜0.05）。SHBG是一種由肝臟產生的糖蛋白，它專門結合和運輸性激素，并調節血液中性激素的濃度。SHBG同時受多種激素調節，性激素、甲狀腺激素可促進SHBG的分泌，而胰島素水平的升高可以抑制肝臟中SHBG的產生，并減少肝臟中SHBG的合成[11]。循環系統中SHBG的降低使性激素水平紊亂，引起糖脂代謝紊亂，進一步加重胰島素抵抗，導致GDM的發生[12]。Li等[13]研究同樣證實了HOMA-IR、SHBG均是PCOS合并GDM的獨立影響因素。以往研究表明，PCOS患者的腎小管損傷標志物有上升的趨勢，在一項長期隨訪研究中，發現母親腎功能不全是GDM的獨立危險因素[14]。CysC是低分子量蛋白，是腎小管損傷的重要標志物，本研究亦證實CysC是GDM的獨立影響因素[15]。T是由卵巢分泌的十分重要的雄激素，PCOS患者存在高雄激素，影響卵巢的正常發育，從而導致不孕[16-18]。李文靜等[19]研究發現，合并GDM的PCOS孕婦T濃度明顯高于單純PCOS孕婦，T對PCOS孕婦合并GDM有一定的預測價值，且為其獨立影響因素。本研究亦證實，高濃度T的PCOS孕婦，更有可能合并GDM。陳軍等[20]研究發現，GDM家族史是孕晚期PCOS合并GDM的獨立影響因素，與本研究結果相符，但是在后續的ROC曲線分析中，發現GDM家族史具有較低的AUC（預測價值）。以上影響因素（GDM家族史除外）在經過ROC曲線分析后，均證實對PCOS合并GDM有較好的預測價值，但是綜合指標AUC明顯高于單個因素（P＜0.05）。

以往研究表明，GDM組的早產、羊水過多的發生率明顯高于非GDM組[21-22]。此外，研究證實GDM產婦巨大胎兒發生率明顯高于非GDM產婦，因此導致產婦早產和產后出血的概率高于非GDM產婦[23]，與本研究結果相符。本研究因納入樣本數較少，導致兩組不良妊娠結局比較中只有產后出血發生率比較差異有統計學意義，GDM組產后出血率高于非GDM組（P＜0.05）。兩組早產、胎膜早破、羊水過多、羊水過少發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。在后續的研究中，多中心、前瞻性、大樣本的研究可能會對影響因素的分析更為全面。

綜上所述，本研究證實T、HOMA-IR、GDM家族史、CysC均為PCOS合并GDM的獨立危險因素，SHBG為其保護因素。T、HOMA-IR、CysC、SHBG、綜合指標都對PCOS患者合并GDM均有一定預測價值，且綜合指標預測價值明顯高于單一因素。在臨床工作中，應積極監測T、HOMA-IR、CysC、SHBG水平，可能幫助GDM的早發現，減少不良妊娠結局。