間充質(zhì)干細胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌近遠期效果及對患者生活質(zhì)量影響＊

李靜 馬蓉霞 陳芳芳 李翻紅 張文杰

原發(fā)性肝癌具有高轉(zhuǎn)移和發(fā)展快的特點。肝癌的發(fā)生與長期慢性炎癥及肝硬化具有相關(guān)性[1]。對于Ⅱb期以上中晚期HCC患者來說，往往失去了手術(shù)切除和肝移植時機，而目前指南推薦治療手段，臨床效果較差，臨床急需有效的治療方法和藥物[2]。肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）將化療藥物與栓塞劑混合進行栓塞，該方式是先灌注一部分化療藥物，再將碘油與另一部分化療藥物混合成乳劑進行栓塞[3-4]。其能改善肝癌患者的預(yù)后，但存在肝損傷、術(shù)后病灶殘留較高等問題，甚或可促進血管內(nèi)皮生長因子的活化，促進新血管形成導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后患者免疫功能受損，從而加速腫瘤生長[5]。間充質(zhì)干細 胞（mesenchymal stem/stromal cells，MSCs） 是 一種多能細胞，可從多種成人組織中分化而來，包括骨髓和脂肪等[6]。自殺基因治療是指利用基因工程技術(shù)將某些細菌或病毒基因（目的基因）與載體相結(jié)合并導(dǎo)入腫瘤細胞中，在一定條件下目的基因持續(xù)高效表達使本無毒性的藥物前體轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎拘运幬?，進而可殺傷腫瘤細胞[7]。特異性識別腫瘤內(nèi)環(huán)境的機械無反應(yīng)細胞系統(tǒng)（mechanoresponsive cell system，MRCS）是利用間充質(zhì)干細胞對腫瘤組織的歸巢及靶向作用，通過基因修飾方法向間充質(zhì)干細胞導(dǎo)入可感受腫瘤組織基質(zhì)硬度的啟動子開關(guān)及抗腫瘤基因，當(dāng)細胞進入腫瘤組織微環(huán)境中并感受到腫瘤硬度時啟動子被激活，從而表達下游抗腫瘤基因[8]。本文具體探討與分析了間充質(zhì)干細胞MRCSCD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌近遠期效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將甘肅省第二人民醫(yī)院2017年4月-2020年12月收治的60例中晚期原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌的診斷條件，且BCLC分期為B期、C期；最低預(yù)期壽命至少6個月；年齡≥18歲；具有可測量的瘤體，包括術(shù)后復(fù)發(fā)；經(jīng)抗腫瘤治療結(jié)束2個月以上仍有實體瘤；育齡期必須同意在治療期間和治療結(jié)束后3個月采用公認的避孕措施；肝功能Child-Pugh評分為A級或B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個月內(nèi)有嚴(yán)重的肝癌合并癥；伴嚴(yán)重心腦血管、腎臟等嚴(yán)重疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙；入院前1個月內(nèi)參加過藥品臨床試驗；對治療藥物過敏。根據(jù)隨機數(shù)字表法將60例患者分為MRCS-CD組與對照組，各30例，兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

表1 兩組基線資料對比

1.2 方法

對照組：給予TACE治療，術(shù)中化療藥物主要為奧沙利鉑注射液（深圳海王藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20031048，規(guī)格：20 ml∶40 mg），栓塞劑為碘化油注射液（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022398，規(guī)格：10 ml）。術(shù)中常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)及會陰部消毒，以5 ml碳酸利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：10 ml∶0.173 g）局部麻醉后，采用 Seldinger穿刺法經(jīng)股動脈進行穿刺，引入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘引入RH導(dǎo)管，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插入腹腔動脈、腸系膜動脈造影，經(jīng)RH導(dǎo)管引入微導(dǎo)管超選至腫瘤供血血管，根據(jù)腫瘤供血血管的粗細選擇碘油或微球進行栓塞。栓塞劑量根據(jù)肝動脈造影顯示的腫瘤大小及血供情況決定。栓塞治療結(jié)束后經(jīng)微導(dǎo)管緩慢灌注奧沙利鉑注射液0.08 g/m2，推注時間約20 min，整個手術(shù)結(jié)束后拔除導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，壓迫止血15 min，加壓包扎。術(shù)后右下肢制動，沙袋壓迫6 h，臥床24 h，同時常規(guī)給予心電監(jiān)護及止吐。2次TACE治療間隔為45 d左右。

MRCS-CD組：給予間充質(zhì)干細胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療，在兩次TACE間歇期行間充質(zhì)干細胞MRCS-CD細胞、5-氟胞嘧啶治療，每個月1次，具體治療方案為：連續(xù)3周，每周注射1次1×106個/kg的MRCS-CD細胞，并在每次注射后的48～72 h后靜脈注射5-氟胞嘧啶（甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20033696，規(guī)格：250 ml∶2.5 g）0.1～0.15 g/kg，分 2～3 次給藥，靜滴速度 4～10 ml/min，連續(xù) 3 d。

兩組治療觀察時間均為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）在治療后進行療效評價，以改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)判定療效，具體分為完全緩解（complete response，CR）：所有目標(biāo)病灶（靶病灶）完全消失，或所有目標(biāo)結(jié)節(jié)（靶結(jié)節(jié)）須縮小至正常大小（短軸 ＜10 mm）；部分緩解（partial response，PR）：所有可測量目標(biāo)病灶的直徑（靶病灶選取長徑，靶結(jié)節(jié)選取短徑）總和與基線相比，縮小幅度≥30%；疾病進展（progressive disease，PD）：目標(biāo)病灶直徑之和超過參考值的20%或以上，且絕對值增加達到5 mm或以上，或出現(xiàn)一個或以上的新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：病灶體積及數(shù)量的變動在部分緩解與疾病進展之間[9]。客觀緩解率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。（2）記錄兩組在治療期間出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，主要為胃腸道反應(yīng)、肝功能異常及發(fā)熱等。（3）在治療后應(yīng)用健康調(diào)查簡表（short form health survey-36，SF-36）評定患者的生活質(zhì)量狀況，量表包括總體健康狀況、生理職能、生理功能、情感職能等，總分均為100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量水平越高。（4）在治療前后對所有患者進行液體活檢循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）。（5）隨訪至 2022年2月1日，記錄與調(diào)查患者的無進展生存時間與總生存時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.00進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，不同組別的生存分析采用Kaplan-Meier曲線描述，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后客觀緩解率對比

治療后MRCS-CD組的客觀緩解率為86.7%，高于對照組的60.0%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后客觀緩解率對比

2.2 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況對比

兩組治療期間的毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況對比

2.3 兩組治療后生活質(zhì)量評分對比

治療后MRCS-CD組的精神健康、情感職能、社會關(guān)系功能、總體健康狀況、心理職能、生理功能等生活質(zhì)量指標(biāo)評分較對照組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療后生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

表4 兩組治療后生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

組別 生理功能 心理職能 總體健康狀況 社會關(guān)系功能 情感職能 精神健康MRCS-CD 組（n=30） 90.67±8.57 90.57±8.57 91.63±9.04 89.67±8.75 90.63±6.03 91.64±9.75對照組（n=30） 71.63±7.84 75.84±6.75 72.64±7.56 71.63±6.84 72.96±6.45 70.54±6.45 t值 18.732 15.025 19.014 18.014 18.83 21.948 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組治療前后ctDNA變化對比

治療后兩組的ctDNA相對表達水平均低于治療前，且MRCS-CD組低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后ctDNA變化對比[ng/ml，（±s）]

表5 兩組治療前后ctDNA變化對比[ng/ml，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值MRCS-CD組（n=30） 6.73±0.22 1.37±0.25 27.157 ＜0.001對照組（n=30） 6.74±0.13 3.33±0.14 13.682 ＜0.001 t值 0.078 14.202 P值 0.934 ＜0.001

2.5 兩組隨訪生存情況對比

所有患者治療后隨訪到2022年2月1日，平均隨訪時間為（31.92±4.20）個月，MRCS-CD組的無進展生存時間與總生存時間長于對照組（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組生存時間對比[個月，（±s）]

表6 兩組生存時間對比[個月，（±s）]

組別 無進展生存時間 總生存時間MRCS-CD 組（n=30） 12.47±1.11 21.82±1.48對照組（n=30） 8.78±0.32 14.09±2.18 t值 10.932 14.962 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見、最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，當(dāng)前臨床認為手術(shù)切除是一種較好的根治性方法，但是多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)失去了手術(shù)機會[10]。TACE為中晚期肝癌的主要介入方法，能提高患者的生存率，但是長期使用效果有待提高?，F(xiàn)代研究表明，肝臟組織中的微環(huán)境是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，肝臟組織的慢性炎癥造成長期損傷和肝纖維化是造成肝癌的病理因素，炎癥反應(yīng)在腫瘤的不同階段都有重要作用。結(jié)合抗炎和靶向腫瘤微環(huán)境，是一種嶄新的治療腫瘤的好策略。間充質(zhì)干細胞是在骨髓移植之外首次獲得批準(zhǔn)的人類干細胞治療的基礎(chǔ)[11]，間充質(zhì)干細胞具有向炎癥部位和損傷組織趨化和歸巢的能力；主要通過分泌抗炎因子及干細胞生長因子，調(diào)節(jié)和抑制炎癥部位的免疫細胞，具有抗炎和修復(fù)組織損傷的能力。在腫瘤發(fā)生發(fā)展中，炎癥發(fā)揮關(guān)鍵作用，但是單一通過間充質(zhì)干細胞的抗炎作用，對已經(jīng)發(fā)生腫瘤的患者很難達到很好的效果[12]。

本研究顯示，治療后MRCS-CD組的客觀緩解率為86.7%，高于對照組的60.0%（P＜0.05）；兩組治療期間的毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明間充質(zhì)干細胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌能提高近期治療效果，還可減少毒副反應(yīng)的發(fā)生。分析可知，5-氟尿嘧啶的前體藥物5-氟胞嘧啶在胞嘧啶脫氨酶的作用下可轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶[13]。導(dǎo)入的抗腫瘤基因為CD基因時即得到MRCS-CD細胞。MRCS-CD細胞被歸類為MSC，他們具有識別MSC的特征，首先它們具有典型的成纖維細胞樣形態(tài)，其次表達表面標(biāo)記CD73和CD105，而缺乏CD45和CD34的表達。將CD轉(zhuǎn)入MRCS系統(tǒng)從而構(gòu)建MRCS-CD細胞，CD可將無毒性的腫瘤化療前體藥物5-氟胞嘧啶轉(zhuǎn)化為對腫瘤具有殺傷作用的5-氟尿嘧啶，從而殺傷腫瘤細胞。同時5-氟尿嘧啶也可能通過旁觀者效應(yīng)，通過縫隙連接和吞噬作用到達周圍腫瘤細胞，從而導(dǎo)致細胞的凋亡[14]。

研究發(fā)現(xiàn)，基因修飾的間充質(zhì)干細胞能遷移到腫瘤組織部位與腫瘤結(jié)締組織融合[15]。但在腫瘤微環(huán)境中，未經(jīng)修飾的間充質(zhì)干細胞對腫瘤究竟是起抑制作用還是促進作用還具有一些爭議。目前用于修飾間充質(zhì)干細胞治療腫瘤的基因主要有白介素類、干擾素類等。因此間充質(zhì)干細胞可作為載體，運輸抗腫瘤的因子進入腫瘤微環(huán)境的內(nèi)部，可最大限度地降低抗腫瘤藥物的副作用及提高其利用效率。本研究顯示治療后MRCS-CD組的精神健康、情感職能、社會關(guān)系功能、總體健康狀況、心理職能、生理功能等生活質(zhì)量指標(biāo)評分高于對照組（P＜0.05）；所有患者治療后隨訪到2022年2月1日，平均隨訪時間為（31.92±4.20）個月，MRCSCD組的無進展生存時間與總生存時間長于對照組（P＜0.05），表明間充質(zhì)干細胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌能提高患者生活質(zhì)量，延長患者的長期生存時間。分析可知，通過應(yīng)用基因修飾的間充質(zhì)干細胞作為運輸載體，將抗腫瘤的細胞因子運輸?shù)侥[瘤微環(huán)境中，增加內(nèi)源性的腫瘤免疫，有效抑制腫瘤的生長和發(fā)育。5-氟尿嘧啶應(yīng)用于治療原發(fā)性肝癌，可有效抑制腫瘤細胞增殖，促進術(shù)后康復(fù)。其屬于細胞周期特異性抗代謝化療藥物，可影響S期細胞DNA合成，阻滯細胞于G0/G1期，抑制腫瘤的進一步生長。MRCS-CD細胞可靶向定位于肺癌腫瘤內(nèi)部，而其他組織及正常肺組織則無明顯信號，從而避免了對正常組織的殺傷作用[16]。循環(huán)腫瘤DNA檢測技術(shù)可以改變臨床醫(yī)師對肝癌做出治療決策的模式，有助于判定患者病情與預(yù)測預(yù)后。本研究顯示，治療后兩組的ctDNA相對表達水平均低于治療前，且MRCS-CD組低于對照組（P＜0.05），表明間充質(zhì)干細胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌能抑制ctDNA的釋放。不過本研究由于經(jīng)費問題，設(shè)置的組別太少，也未進行動物學(xué)分析，也沒有進行血清學(xué)指標(biāo)檢測，將在后續(xù)研究中進行分析。

總之，間充質(zhì)干細胞MRCS-CD聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌能提高近期治療效果，可減少毒副反應(yīng)，能提高生活質(zhì)量，延長患者的長期生存時間。