團隊分層護理聯合主動脈內球囊反搏術后護理在慢性心力衰竭急性加重患者中的效果

于 敏 范曉英 李慧慧 姚 瑩

空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科，陜西西安 710032

心力衰竭是多種因素綜合作用造成的心肌受損，能引發心肌功能、結構變化，最終造成心室泵血、充盈功能失常[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病進程的終端，臨床癥狀主要有左心室舒張功能受損[2]。CHF 發病率逐年上升，危害性僅次于癌癥類疾病[3]。CHF 急性加重是當前患者住院期間死亡的關鍵原因，其發病急，死亡率極高，預后差[4]。針對CHF 急性加重，臨床上多采用經皮冠脈介入術或藥物治療，但效果仍有待提高，且副作用多。主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是臨床機械循環輔助裝置，主要功能是增加冠狀動脈供血，降低心臟負荷，在CHF 重癥患者中應用廣泛[5]。IABP 術后還需要配合良好的護理，團隊分層護理根據護士的知識水平和能力，將護理人員分為不同的層次，安排合適的崗位，利用績效考核提高護理質量[6-7]。團隊分層護理聯合IABP 術后護理應用于CHF 急性加重患者的研究較少，為此，本研究分析兩者聯合應用于CHF 急性加重患者的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年1 月在空軍軍醫大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）住院的CHF 急性加重患者150 例，采用電腦數字表法將其分為試驗組和對照組，每組75 例。納入標準：①符合2021 年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診斷與治療指南標準[8]；②經心電圖、超聲確診為CHF 急性加重；③于我院行IABP 術，手術由同一組醫護人員完成；④簽署病情知情同意書。排除標準：①先天性心臟病、急性心肌梗死；②嚴重感染性疾病；③伴有肝腎功能障礙、凝血異常；④24 h 內住院、接受急診手術。對照組男50 例，女25 例；年齡25～70 歲，平均（47.50±22.50）歲；病程1～5 年，平均（3.00±1.00）年；文化程度：高中及以下45 例，高中以上30 例；經濟水平：個人月收入≥6 000 元22 例，＜6 000 元53 例。試驗組男48 例，女27 例；年齡26～72 歲，平均（49.00±23.00）歲；病程0.5～4.8 年，平均（2.65±1.15）年；文化程度：高中及以下46 例，高中以上29 例；經濟水平：個人月收入≥6 000 元23 例，＜6 000 元52 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準（編號：157052 01600）。

1.2 護理方法

對照組采用IABP 術后護理：①監控患者病情，患者回到病房后病情穩定，嚴密監控患者病情和生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度、體溫、呼吸、胸悶等；②觀察IABP 指標，循環改善，舒張壓、收縮壓回升，血壓處于正常值范圍（110～130/60～90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），患者皮膚面色紅潤，尿量、心排血量增多；③IABP 肝素鹽水沖洗管路暢通；④確保監控心電圖觸發模式，選擇心電圖觸發，效果更好，選擇心電圖R波高尖、T 波低平的導聯觸發反搏，同步心動周期，IABP 心電電極避開監護電極位置和關節部位，因其會干擾電波，造成反搏不協調、同步，每24 小時更換電極片，避免電極脫落；⑤穿刺傷口護理，2 d 換藥1 次，確保無菌，換藥觀察置管脫落、大致情況，出現問題及時通知醫生處理；⑥心理護理，進行IABP 的患者，病情急、發展迅速，術后活動有限，會出現負面情緒，護理人員耐心為患者宣講治療各個流程的目的，調節患者不良心理，保持患者情緒平和，提高術后康復的信心。

試驗組采用團隊分層護理聯合IABP 術后護理。①組建團隊分層護理小組，護理人員分三級，根據護士職稱、工作經驗、學歷等為不同風險等級的患者配備不同級別的護理人員。1 級護士（主管護師，工作時間＞10 年、專業理論扎實、技能熟練），2 級護士（工作時間3～5 年的護師，專業理念扎實、專業技能熟練），3 級護士（工作時間＜5 年）。②具體分工如下，一級風險患者，有生命危險，必須立即進行危急搶救。配備1 名1 級護士，1 名3 級護士。二級風險患者，急性CHF短暫內危及生命、導致患者嚴重傷殘、突發心腦血管事件等，配備1 名2 級護士。三級風險患者，病情較為穩定，無突發危急情況發生，配備1 名3 級護士。1 級護士評估患者病情，快速識別、管理、調試呼吸肌、協調科室工作；2 級護士收集患者樣本，建立靜脈通路，轉運患者，核對患者情況；3 級護士準備術前、監測心電圖、提供藥品等。③小組成員培訓，由護師培訓小組成員業務技能，2 次/周，持續1 個月，內容包括急救技能、急救理論知識、流程等，之后考核，合格者上崗，不合格者繼續培訓到合格才能上崗。④患者病情穩定之后，護理人員疏導患者的心理，向患者宣講成功案例和護理方法，消除患者不良心理，提高患者依從性。IABP 術后護理同對照組。

兩組并發癥護理：①感染處理，換藥保證無菌，監測患者體溫、血象變化，如有異常，盡早通知醫生；②球囊破裂，監測反搏波形，觀察是否有血液進入球囊導管。

1.3 觀察指標

①比較干預前后兩組心功能情況：取患者清晨空腹5 ml 靜脈血，取血漿應用酶聯免疫吸附試驗測定N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、胃促生長素。測定心排血量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。②護理滿意度評價：采用調查問卷的形式進行，包括護患溝通、健康宣教、護理服務3 個方面，滿分100 分，≥86 分為非常滿意，51～85 分為基本滿意，＜50 分為不滿意。總滿意率=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。由統一培訓的工作人員進行問卷派發與回收工作，以保證問卷調查的客觀性，及時補充或糾正缺失值與異常值，經信效度檢驗量表Cronbach’s α 系數為0.935。③記錄兩組不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后心功能指標比較

干預前，兩組NT-proBNP、胃促生長素、CO、SV、SpO2比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組NT-proBNP、胃促生長素均低于干預前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。干預后，兩組CO、SV、SpO2均高于干預前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后心功能指標比較（）

表1 兩組干預前后心功能指標比較（）

注 與本組干預前比較，aP ＜0.05。NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體；CO：心排血量；SV：每搏輸出量；SpO2：經皮動脈血氧飽和度

2.2 兩組護理滿意度比較

試驗組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應發生情況

兩組均未出現嚴重的不良反應，血常規、肝功能未出現異常情況。

3 討論

CHF 病程長，無法根治，臨床多采用降壓、降血脂、抗凝藥物來延緩病情[9-10]。CHF 患者心肌供血供氧長期不足，心肌逐漸受到嚴重損傷，并發癥也逐漸增加[11]。多種因素共同作用，加上患者生活習慣不良、作息不健康，會造成CHF 急性加重，甚至危及生命安全[12]。CHF 急性加重主要來源于心臟長期供氧供血不足，負荷急劇增加，心肌受損嚴重，最終造成心功能障礙和急性失代償，臨床癥狀為呼吸困難和肺水腫[13]。臨床西醫的治療效果有限，若想改善預后治療，需要針對性地提高護理質量[14]。由于護理人缺乏專科知識和技能，常規的護理措施無法達到理想的效果[15-16]。

隨著臨床醫學的發展，當前臨床上護理方式轉變為團隊分層護理，即根據護理人員的知識水平和專業能力，合理分層次，為其配置合理的護理對象，讓所有患者獲得有效的護理[17-18]。IABP 是應用廣泛的左心室輔助裝置，其利用主動脈內球囊和心臟周期同步充放氣，增加舒張壓、減輕心臟負荷，增加血流量，減少負荷和耗氧量[19]。有研究顯示，治療中，CO 提高20%[20-21]。NT-proBNP 能較好地評估早期CHF 和預后效果，胃促生長素能保護心肌細胞。本研究結果顯示，干預后，兩組NT-proBNP、胃促生長素均低于干預前。有研究指出[22]，胃促生長素可減少心室舒張末期容積，增加射血分數，從而改善心肌缺血狀態，使心力衰竭和心室重建都得到明顯改善，其作用機制為利用細胞外信號調節激酶1/2 通路，抑制晚期糖基化末端產物介導的細胞死亡。干預后，試驗組NT-proBNP、胃促生長素均低于對照組，這提示聯合護理能降低血管張力、左室舒張末期壓力來改善血清NT-proBNP、胃促生長素水平[23]。試驗組護理滿意度高于對照組，提示團隊分層護理聯合IABP 術后護理能明顯提高護理質量和效果。原因在于團隊分層護理根據護理人員的工作能力，實行崗位化分層管理，確定具體工作內容，滿足患者不同需求，使護士工作動力更足，建立了良好信任的護患關系[24]。團隊分層護理最大程度地提高了護士的主動性和積極性，讓每個護士都得到了自我價值的認可，也為加強護理技能奠定了良好的基礎[25]。同時本研究結果顯示，兩組均未出現嚴重的不良反應，血常規、肝功能未出現異常情況，提示團隊分層護理聯合IABP 術后護理安全性良好。本研究所選樣本量較少，后續需要不斷分析具體CHF 急性加重的因素，并且需要擴大樣本數量，以獲得更加可靠的研究結果。

綜上所述，團隊分層護理聯合IABP 術后護理應用于CHF 急性加重患者，能顯著改善患者的心肌缺血缺氧情況，改善心功能指標，同時提高了護理質量，值得臨床推廣。