集束化護理對急診重癥監護室機械通氣患者呼吸機相關性肺炎預防效果

于秀勤 趙 楊 時春焱

安徽省阜陽市人民醫院急診科，安徽阜陽 236000

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機械通氣治療常見并發癥[1-2]。發生VAP不僅延長機械通氣時間影響預后，甚至引起患者死亡[3-4]。因此可靠有效的預防干預方案對降低VAP 發生率、提高患者預后具有積極的影響[5]。集束化護理是指患者在治療過程中存在難以避免治療風險的情況下，由護士為患者提供安全且有效護理措施集合體，通常包括獲得循證醫學證據支持的3～6 個元素，不但共同執行效果優于單一執行效果，還能夠應用于不同疾病診斷的患者中[6]。為此，本研究就集束化護理對急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）機械通氣患者VAP 預防效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年10 月安徽省阜陽市人民醫院治療的96 例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，各48 例。對照組男29 例，女19 例；年齡：平均（58.98±16.80）歲；平均急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分（19.19±4.61）分。研究組男30 例，女18 例；年齡：平均（62.15±13.85）歲；平均APACHE Ⅱ評分（19.29±4.57）分；兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者及家屬對本研究知情；②首次入EICU 接受機械通氣治療，行氣管插管；③機械通氣治療時間≥48 h；④年齡22～88 歲。排除標準：①合并全身惡性腫瘤；②患有肺部疾病或肺部感染性；③頜面外傷；④48 h內重復插管。本研究獲得醫院倫理委員會批準（〔2018〕2018-225-08 號）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組實施常規護理 ①優化臥位角度：床頭抬高30°～45°。②患者脫機成功配合拔管，做好序貫護理[7]。③監測氣囊壓力：氣囊壓力保持在25～30 cmH2O[8]（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上加以集束化護理干預。成立研究小組，構建包括護士長、責任護士、主任醫師在內的研究團隊。護士長負責方案的制訂，小組成員負責文獻檢索、資料搜集及完善，小組成員均接受系統培訓。

1.2.3 干預措施實施制訂（1）氣道護理：①選擇濕熱交換器或含加熱導絲的加熱濕化器，溫度調節35～37℃，每周更換1 次，出現污染、氣道阻力增加需及時更換。②吸痰前將生理鹽水注入氣管導管內，吸痰時間不超過15 s。③清潔氣管導管上生物膜。（2）膨肺技術：應用簡易的呼吸器連接人工氣道實施人工通氣，指導患者緩慢大口吸氣后屏住呼吸20～30 s，再快速呼吸。（3）呼吸相胸廓按壓：按壓腋前線、腋后線、肋弓緣，重復按壓3 次。（4）間斷大潮氣量治療：患者水平臥位，采用排痰機（美國G5 型號：FLEXIMATIC）實施胸部震蕩3～5 min 進行氣道內吸引，潮氣量在原基礎上增加150%，呼吸頻率下調至10 次/min，吸氣停頓間隔為5 s，吸入氣中的氧濃度分數設置為100%，峰流速為40 L/min，持續至肺部充盈。（5）營養支持：應用腸內營養輸入泵營養支持。若患者出現呼吸急促甚至嗆咳，需延遲鼻飼，嚴格控制鼻飼速度以及鼻飼量。（6）呼吸訓練管理：①咳嗽訓練。咳嗽能力較強患者可進行連續咳嗽或主動泵式咳嗽，咳嗽能力較弱患者可在護士的幫助下向上、向后推擠腹部，輔助患者咳嗽，2 次/d，每次訓練10 min。②呼吸功能訓練。將鹽袋放置在患者腹部，并開始做腹部呼吸訓練，腹部起伏狀況良好者加放鹽袋15～20 min，對患者腹部施加壓力，每次訓練20 min，2 次/d。（7）四肢被動訓練：10 次/組，5 組/d。①肩關節運動。一只手托住患者上肢肘部，另一只手將患者上肢外展。②肘關節運動。一只手托著患者前臂，另一只手托住患者肘關節，抬起前臂向上臂靠攏，做伸展、屈曲動作。③腕關節運動。一手托住患者手掌，另一只手固定前臂遠端，做手腕屈伸運動。④髖部外展運動。一只手托住患者膝關節，勻力緩慢向外用力做髖關節外展35°～45°運動。

1.3 評價標準

①VAP 發生率與臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）。VAP 于干預后評估，VAP 發生率=VAP 發生例數/總例數[9-10]。CPIS 評分：主要包括12 h 體溫平均值（0～3 分）、白細胞計數（0～2分）、24 h 內吸出分泌物（0～2 分）、氧合指數（0～2 分）、X 線片浸潤影（0～2 分），分數越低肺部感染概率越低[11]。②血氣指標。干預前后應用血氣分析儀（Radiometer Medical ApS 公司，型號：ABL800 FLEX---805）分析動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）；動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）水平[12]。③機械通氣時間、EICU 停留時間及總住院時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAP 發生率及干預前后CPIS 評分比較

研究組VAP 發生率低于對照組（P ＜0.05）。干預前，兩組CPIS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后，兩組CPIS 評分較干預前降低，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAP 發生率及干預前后CPIS 評分比較

2.2 兩組干預前后血氣分析指標比較

干預前，兩組PaO2、PaCO2值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組PaO2高于干預前、PaCO2低于干預前，且研究組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后血氣分析指標比較（mmHg，）

表2 兩組干預前后血氣分析指標比較（mmHg，）

注 PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組住院情況比較

研究組機械通氣時間、EICU 停留時間、總住院時間均短于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院情況比較（d，）

表3 兩組住院情況比較（d，）

注 EICU：急診重癥監護室

3 討論

3.1 集束化護理降低EICU 機械通氣患者VAP 發生率與肺部感染指數，改善血氣分析指標

EICU 機械通氣患者VAP 發生主要與氣管插管造成機械損傷、無菌操作流程不規范、口咽部細菌定植、長期臥床及胃反流有關[13-15]。本研究結果顯示，研究組VAP 發生率低于對照組。干預后，兩組CPIS值降低，研究組低于對照組。干預后兩組PaO2升高、PaCO2降低，研究組優于對照組。本研究結果與鄭月月等[16]研究一致。究其原因為集束化護理干預中，呼氣相胸廓按壓技術能夠模仿咳嗽似的生活活動，除呼吸道內的分泌物。增加呼氣流速，提高肺部順應性，改善吸痰效果，提高機械通氣治療患者的氧合狀態[17-18]。間斷大潮氣量能夠促進排痰，聯合呼氣相胸廓按壓技術能夠預防血流動力學指標大幅度波動，提高安全性[19-21]。營養支持可改善患者營養水平，并通過腸內營養、調節壓力利于胃內容物的清除，從而預防胃反流導致的肺部感染。

3.2 集束化護理縮短EICU 機械通氣患者脫機時間和住院時間

兩組住院情況比較，研究組機械通氣時間、EICU停留時間、總住院時間均短于對照組（P ＜0.05）。這與楊曉娟等[22]研究結果一致。分析原因集束化護理通過呼吸訓練管理、胸腹聯合運動及膈肌產生負壓，代替呼吸肌群做功，提高肺換氣及肺通氣能力，提高潮氣量，助于清除分泌物[23-24]。此外，誘發深呼吸最大吸氣時，可促進肺活量訓練，預防肺部并發癥。四肢主被動訓練利于機體各項功能的康復，減少機械通氣時間[25]，從而提高整體治療效果，繼而縮短ICU 停留時間和總住院時間。

綜上所述，對EICU 機械通氣患者實施集束化護理措施，可降低VAP 發生率，改善血氣指標，有助于患者盡早脫機和縮短住院時間，節省醫療成本，值得借鑒。