Mulligan 動態關節松動術結合沖擊波對股骨頭壞死患者髖關節功能恢復及血液流變學的影響

李志剛 魯海燕 劉 竹 王鴻旭 劉旭卓 趙 娜 張 杰

1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院骨傷二科，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040

股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）是骨科領域常見的骨關節疾病[1]。其由多種因素造成股骨頭血供中斷或受損，繼而引起骨髓成分和骨細胞死亡，導致股骨頭內結構發生改變，使患者出現髖關節疼痛及功能障礙的疾病[2]。目前，大多研究重點在于改善股骨頭內血運及骨質以延緩髖關節病理性發展，卻忽視了ONFH 患者最主要的訴求——緩解疼痛與恢復髖關節功能。本研究探討了Mulligan 動態關節松動術結合沖擊波對早期ONFH 髖關節功能恢復及血液流變學的影響，在延緩病程基礎上，最大限度保留髖部功能，緩解髖關節疼痛和功能障礙，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2021 年8 月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院治療的早期ONFH 患者60 例，納入標準：①符合ONFH 診斷標準[3]；②國際骨循環研究學會分期[4]為Ⅰ期；③單側髖關節壞死；④年齡18～60 歲；⑤簽署知情同意書，自愿加入。排除標準：①合并手法治療禁忌證；②伴強直性脊柱炎或類風濕關節炎等疾病；③合并肌肉、心血管等嚴重基礎疾病；④具有認知障礙及表達受阻。按照隨機數字表法將患者分為研究組及對照組，每組30 例。對照組男17 例，女13 例；年齡36～60 歲，平均（47.37±8.26）歲。研究組男19 例，女11 例；年齡32～60 歲，平均（50.57±6.61）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合世界醫學協會制定的《赫爾辛基宣言》。

1.2 治療方法

兩組治療期間均口服三七活骨丸（院內制劑，黑藥制字20170401），規格6 g/袋，1 袋/次，3 次/d，連續用藥30 d。

對照組采用體外沖擊波治療，使用深圳惠康公司生產的HK.ESWO-AJ2 沖擊波骨科治療機，以患側大粗隆周圍3 個壓痛點為沖擊點，耦合劑均勻涂抹患者皮膚，工作電壓以患者自覺有輕微針刺感為度，每個點沖擊1 000 次。研究組在對照組基礎上行Mulligan動態關節松動術治療。①直腿抬高牽引：握住患側腳踝，使患側腿直腿抬高至剛產生疼痛位置，沿腿長軸行縱向牽引，保持10～20 s；②直腿抬高加壓：一手從內側握住患者腳踝，另一手從外側握住膝關節，沿腿長軸施加壓力，保持10～20 s；③髖關節屈曲動態關節松動術：治療帶放置在患側髖關節線處，固定在醫生腰部，患者主動屈髖，醫生后移腰部帶動患髖沿治療平面行橫向滑動治療；④髖關節內/外旋動態關節松動術：一手在治療帶內側穩定患側髂骨，另一手臂抱住患者屈曲的腿部，治療帶放置在患側髖關節線處，患者主動將髖關節內/外旋，醫生后移腰部行橫向滑動治療，并注意在活動范圍末端進行被動加壓。兩組治療均隔日1 次，連續治療1 個月。

1.3 觀察指標

兩組分別在治療前和治療1 個月后進行髖關節活動度測量、血液流動學指標測定，治療后用Harris評分進行臨床療效評定。

1.3.1 髖關節活動度測量 采用中立0°法，量角器的軸心位于患側股骨大轉子處，固定臂位于髂前上棘與髂后上棘矢狀面連線的垂線處，活動臂位于股骨干進行測量。

1.3.2 血液流變學指標 抽取患者空腹血液3 ml，使用R80-A 型血液流變分析儀測定血漿黏度（plasma viscosity，PV）、全血低切還原黏度（low-cut reduced viscosity，LRV）、全血高切還原黏度（high-cut reduced viscosity，HRV）。

1.3.3 臨床療效評定 使用Harris 髖關節功能評分進行評價，滿分100 分，分數越低病情越差[5-6]。優：≥90 分；良80～89 分；中：70～79 分；差：＜70 分，優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后髖關節活動度比較

治療前，兩組髖關節活動度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，研究組髖關節活動度高于治療前，對照組屈曲、內旋、外旋、內收活動度高于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；研究組髖關節活動度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后髖關節活動度比較（°，）

表1 兩組治療前后髖關節活動度比較（°，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組治療前后血液流變學指標比較

治療前，兩組PV、LRV、HRV 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組PV、LRV、HRV 低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較（mPa·s，）

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較（mPa·s，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。PV：血漿黏度；LRV：低切還原黏度；HRV：高切還原黏度

2.3 兩組臨床療效比較

研究組優良率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

ONFH 是骨科常見的疾病，關于其發病機制專家學者提出了不同的學術理論[7]，但其確切的發病機制尚不明確[8]。學者們普遍接受的是股骨頭血運障礙理論——由于各種骨內外因素造成的骨組織內營養血運減少，造成骨組織缺血性壞死，從而引發骨小梁微骨折，導致股骨頭塌陷[9]。ONFH 臨床表現為腹股溝部、髖部或臀部疼痛，體格檢查可見4 字試驗陽性、托馬斯征陽性、髖關節活動不同程度受限，后期可伴有肌肉萎縮，跛行等[10]嚴重并發癥。由于ONFH 早期癥狀輕微，常常被忽略，錯過最佳的治療時機，造成殘疾，對患者的日常生活造成嚴重影響。如何在早期有效控制病情，防止股骨頭塌陷，緩解臨床癥狀，保留髖部功能，是骨科醫生一直關注的熱點。

祖國醫學中將股骨頭缺血性壞死納為“骨蝕”范疇[11]，強調“血瘀”為其發病機制中的關鍵，骨絡氣血運行瘀阻，筋骨失養，髓枯骨萎，最終導致股骨頭缺血壞死的發生[12]。本研究中兩組患者在治療期間均口服具有補益肝腎、活血化瘀功效的院內制劑三七活骨丸，可有效治療肝腎虧虛，經絡痹阻所致的ONFH。

體外沖擊波治療原理是通過產生具有力學特性的機械波[13-14]，在人體骨骼和軟組織的交界面上聚集能量，引起能量的反射和吸收，促進血管再生，改善病變部位的血供；并可誘導形成新骨，進而達到治療目的[15-16]。沖擊波自1991 年首次被Valchanou 等[17]治療骨病后，學者對其進行了大量的研究和臨床應用。李平等[18]研究證實，體外沖擊波療法可能是對血管內皮生長因子和骨形態發生蛋白有調節作用，可促進骨重建；李洪濤等[19]利用沖擊波聯合骨蝕膠囊治療早期ONFH 發現，二者具有協同作用，可調節血清Toll 樣受體-4 和核轉錄因子-κB 的表達，改善局部缺血缺氧，抑制股骨頭細胞凋亡。隨著沖擊波技術的不斷發展成熟，其以安全、高效、患者接受度高等優點，已廣泛應用于骨科領域。

股骨頭血供的組成包括股骨干滋養動脈、關節囊小動脈和圓韌帶小動脈，血供相對較少[20-21]，當某種原因導致血供減少，便會引起OFNH。研究發現[22]，股骨頭壞死部位的血液流變學異常導致局部缺血缺氧，與血液高凝有關，血液高凝可增高血液黏滯度，形成血栓，影響回流，出現進行性缺血，導致ONFH[23]。

OFNH 出現的疼痛與髖部肌肉緊張攣縮或筋膜生物力學失衡有關[24]。患者往往因疼痛致使髖關節活動功能受限[25]。而基于“無痛、即時變化、持久”三大原則的Mulligan 動態關節松動術，是由物理治療師Brian R.Mulligan 在1984 年首創的療法[26]，是一種功能性且無痛的治療手段，可以幫助患者在功能位，無痛地完成激惹動作。可有效改善肌肉攣縮情況[27]，恢復髖關節活動度，患者接受度高。

本研究結果顯示，采用Mulligan 動態關節松動術聯合體外沖擊波治療ONFH，可有效恢復髖關節活動度，改善髖關節功能及血液流變學，且療效顯著、無創、無痛、價格低廉，對提高患者生存質量具有重要意義，值得臨床推廣。