張-侯氏骨折的影響因素分析

廖 維 王 廣 張有強 陳小恒 鄢 陵

遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 貴州省遵義市第一人民醫(yī)院急診科，貴州遵義 563000

張-侯氏骨折是指脛骨中下1/3 螺旋形骨折合并后踝骨折，其強調(diào)兩骨折線不連續(xù)，互為獨立性骨塊[1]，由張英澤、侯志勇等于2006 年首次提出。相關(guān)研究顯示，張-侯氏骨折中的后踝損傷多為隱匿性，于X 線片上不易被發(fā)現(xiàn)，致使臨床醫(yī)師對其漏診率高達53.6%，影像科漏診率約為67.9%[2-4]。張-侯氏骨折不合理處理會加重后踝損傷，嚴(yán)重影響患者術(shù)后足踝功能[5]。故了解張-侯氏骨折的相關(guān)危險因素，可減少漏診的發(fā)生，為制訂科學(xué)化、專業(yè)化治療方案奠定基礎(chǔ)。本研究通過回顧性研究納入遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）創(chuàng)傷骨科收治的196 例脛骨中下1/3螺旋形骨折患者，分析其合并后踝骨折的相關(guān)影響因素，為臨床診斷提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2021 年12 月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的196 例脛骨中下1/3螺旋形骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷脛骨中下1/3螺旋形骨折；②當(dāng)合并后踝骨折時，兩骨折塊互為獨立；③可獲得完整的影像學(xué)資料；④年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重影響骨質(zhì)疏松的病變（如惡性腫瘤、長期服用激素史等）；②陳舊性骨折、病理性骨折或開放性骨折；③脛骨中段以上的骨折或伴有其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷；④脛骨骨折線延長至脛-距關(guān)節(jié)面。本研究符合我院倫理委員會要求。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

①外傷史明確；②專科查體：患肢疼痛畸形，反常活動、存在骨擦感及骨擦音；③影像資料：通過X 線片或CT，觀察到脛骨中下1/3 的螺旋形骨折[3]。

骨密度檢查使用雙能X 線吸收法測定[6]，測量位置主要為腰椎1-4 椎體。T 值=（測定值-同性別同種族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。骨質(zhì)正常：T 值≥-1；骨質(zhì)低下或減少：-2.5＜T 值＜-1；骨質(zhì)疏松：T 值≤-2.5。

1.3 研究方法

查閱患者病例資料記錄包括年齡、性別（男/女）、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、患肢方向（左/右）、骨密度情況（骨質(zhì)正常/骨質(zhì)低下或減少/骨質(zhì)疏松）、損傷暴力程度[7]（低能量/高能量）、脛骨骨折線長度、脛骨骨折線最低點至脛-距關(guān)節(jié)面距離、距離比[脛骨骨折線最低點至脛-距關(guān)節(jié)面距離占脛骨全長的比例（c/b），圖1]。

圖1 脛骨中下1/3 螺旋形骨折X 線、CT 表現(xiàn)

1.4 分組

按照有無合并后踝骨折的發(fā)生，分為后踝組和非后踝組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用二元logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脛骨中下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的單因素分析

196 例脛骨中下1/3 螺旋骨折的患者中70 例合并后踝骨折。后踝組脛骨骨折線長度、脛骨骨折線最低點至脛-距關(guān)節(jié)面距離、距離比大于非后踝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 脛骨中下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的單因素分析

2.2 脛骨中下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的多因素分析

將合并后踝骨折發(fā)生作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將“2.1”中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）的變量作為自變量，賦值見表2。結(jié)果顯示，脛骨骨折線長度、距離比是脛骨中下1/3 螺旋形骨折合并后踝骨折的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 脛骨中下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的多因素分析

3 討論

在張-侯氏骨折影像學(xué)表現(xiàn)上，脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折在X 線片上顯示清晰、明顯[8-9]，而作為涉及關(guān)節(jié)的后踝骨折，因其周圍軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜且多為裂紋骨折，無明顯分離、移位，故較為隱匿[10-14]。在僅靠X線的情況下，后踝骨折常被忽略，易造成漏診，為之后的治療埋下隱患[15-18]。因此，對脛骨中下1/3 螺旋形骨折合并獨立后踝骨折的影響因素進行分析尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，脛骨骨折線長度、距離比是脛骨中下1/3 螺旋形骨折合并后踝骨折的影響因素。將上述結(jié)果分析如下：①脛骨螺旋型骨折通常以足旋前-脛骨內(nèi)旋為主的間接暴力（旋轉(zhuǎn)暴力）所致[19-21]，該骨折線長度越長，可提示其所遭受的旋轉(zhuǎn)暴力更傾向脛骨縱向，兩線夾角小，致使縱向傳導(dǎo)力更集中，此時反作用力使距骨與脛骨之間的擠壓或剪切力增大，故易合并后踝骨折發(fā)生。②觀察個體之間，其脛骨長度不一，故脛骨骨折線最低點至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離不是本研究的獨立危險因素；但其對應(yīng)比例位置的骨質(zhì)特點與同齡群體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），故作為本研究觀察指標(biāo)，更具代表性。王建朝等[22]研究指出，在脛骨干中下段范圍內(nèi)，近端骨質(zhì)較遠(yuǎn)端密度高、剛度強。脛骨骨折線至脛-距關(guān)節(jié)面長度所占脛骨全長比例越大，提示位置越高，所遭受的暴力中心上移，需要更大的剪切力才可導(dǎo)致該位置骨斷裂，此時距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端的力量也隨之增大，故易合并后踝骨折的發(fā)生。

脛骨中下1/3 螺旋形骨折合并獨立后踝骨折可能受脛骨骨折線長度、距離比的影響，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體的影像學(xué)特征表現(xiàn)，尤其是面對骨折線長、偏向近端的脛骨中下1/3 螺旋形骨折，需高度警惕后踝骨折的發(fā)生，若X 線片不能發(fā)現(xiàn)后踝損傷存在，則推薦CT 甚至MRI 檢查，發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折的存在，為臨床治療方案提供不可或缺的參考價值[23-24]。但本研究作為一項回顧性研究，可觀察的指標(biāo)較為有限；其次納排標(biāo)準(zhǔn)的限定性及張-侯氏骨折的特殊性，使樣本量偏少，可能易受偏倚和混雜因素的干擾。故關(guān)于深入張-侯骨折的危險因素探索需要更大規(guī)模的臨床中心研究來完善，以便構(gòu)建科學(xué)合理的疾病特征模型。